生物医学哲学（二）

2.2 健康与疾病的生物医学概念

前面关于生物医学目的的部分直接引出了如何在生物医学中概念化健康和疾病的相关问题。此处仅对此进行简要讨论，部分原因是为了避免重复健康与疾病概念条目中的内容。关于健康和疾病的含义（包括两者如何联系）的争论是医学哲学的核心。本文不会试图总结复杂的文献，而是关注健康和疾病的概念如何与生物医学相关，包括关于疾病如何与残疾正义问题相关的相关争议，以及所谓客观的疾病生物医学概念可以如何结合的方式。 -选择了可疑的目的。

在对健康和疾病的不同哲学解释中，克里斯托弗·布尔斯 (Christopher Boorse) 的疾病自然主义生物统计理论 (BST) 给出的解释可能与生物医学的哲学承诺联系最紧密。 Boorse 对 BST 的修订说明指出：

参考类是具有统一功能设计的自然生物类；具体来说，是一个物种的性别的年龄组。

参考类成员内的部件或过程的正常功能是其对个体生存[或]繁殖的统计上典型的贡献。

参考类成员的健康状况是正常功能能力：每个内部部分准备好在典型情况下以至少典型效率执行其所有正常功能。

疾病[后来的病理状况]是一种损害健康的内部状态，即将一种或多种功能能力降低到典型效率以下（Boorse 2014：684，修正Boorse 1977：562）。

我们的想法是，我们可以利用生物化学、病理学和进化生物学的见解，共同产生一种客观的“解读”自然的手段，告诉我们哪些状态是病态或患病状态，而不受混乱和文化根源/偏见评估的干扰。反驳的一条是，没有一种原则性的方法可以客观地选择一个参考类来判断给定的部分或过程是否有缺陷（与……相比，我的血糖水平客观上太高了……到底是什么？）（Kingma 2014） 。克鲁格认为，即使这个问题可以解决，一套客观的标准来定义国家是否病态也将是一项非常有限的成就。知道我的血糖水平客观上是病态的，并不能真正告诉我我或我的医生应该采取什么措施（如果有的话）（Krueger 2015）。

尽管通过身体各组成部分的功能来接近健康是令人担忧的，但从更广泛的意义上衡量健康在概念上也相当困难。生物医学科学从业者在试图衡量人群的一般/整体健康或福祉时往往会陷入概念和认知上的困境（Hausman 2015）。从事患者健康测量活动的健康科学家之间的一个关键哲学争议是患者对自己的健康状况拥有哪些类型/数量的知识，以及应该如何获取这些知识（McClimans 即将出版）。通过要求患者按照 1-10 的等级对疼痛程度进行评分，我们可以了解多少关于他们身体舒适度的信息？我们如何在不重复植根于种族主义/性别歧视等的不道德的信任或不信任模式的情况下征求此类信息。关于患者的刻板印象（Buchman、Ho 和 Goldberg 2017）？

疾病是生物功能障碍的概念也与对残疾“医学模式”和心理健康“医学模式”的批评有关。这两种模型都因将残疾或心理福利的复杂性降低到生物医学认可的个体水平体征、症状和变量而受到批评（参见：残疾：定义、模型、经验）。正如霍根的概念历史所追溯的那样，医学模型要么被批评为对其他维度不够关注（尤其是极大地塑造相关健康体验的社会动态），要么被批评为具有压迫性（因为该模型使生物医学专家能够单方面决定残疾/精神疾病）。类别、相关证据、诊断、治疗等）（Hogan 2019）。这在一定程度上是关于功能的争论，因为关于正常性、差异和病理学的争论取决于我们是否/如何致力于身体或其部分具有功能的观念。如果腿没有行走的功能，那腿是病态的吗？有这样腿的人是不是天生就有病？残疾人？比他们有能走路的腿更糟糕吗？一种解决方案是简单地抛弃正常功能的概念（Amundson 2000）。另一个相关的选择是接受多元化，即接受残疾与福祉或健康之间的关系是复杂的、多变的，并且取决于个人和社会的偶然事件（Campbell & Stramondo 2017）。

一个哲学上的复杂性是，疾病的自然主义概念，如布尔斯的疾病概念，并不能阻止社会进程改变在实践中如何划定这些自然类别界限的标准和实践。心血管疾病和 2 型糖尿病等慢性疾病已成为制药公司的目标，不仅要创造新的治疗方法，还要重新划定健康与病理之间的界限，包括“糖尿病前期”等边界区域（Greene 2006）。这些努力部分是通过临床试验的设计来完成的，临床试验有一个危险的区别，即在生物医学界具有非常高的认知价值，同时仍然高度容易受到对实验设置的操纵，从而将证据推向一个或另一个方向（冈萨雷斯-莫雷诺、萨博里多和泰拉 2015）。

虽然疾病的自然主义概念与生物医学的本体论假设和方法论实践最为一致，但这并没有阻止生物医学适应对生物医学原则的某种类型的异议，即生物医学应该关注疾病和（仅）生物学，其化学和物理方面（Krieger 2011：130）。世界卫生组织 (WHO) 与生物医学成立于第二次世界大战后同一时期，在成立时就采用了整体积极的健康概念。也就是说，它说健康是指完全的福祉（包括精神和社会福祉），而不仅仅是没有疾病。这与生物医学的核心原则产生了直接的紧张关系，尤其是将疾病减少到一组具体的可观察和可测量的物理基础（Valles 2018）。从历史上看，世界卫生组织在成立后不久就解决了这种紧张局势，该组织有效地自我抑制了自己对健康的定义的使用，转而采取一系列范围更窄的举措来对抗特定疾病（例如，庆祝天花根除计划）（Irwin & Scali 2007）。这似乎部分是因为冷战政治使得人们务实地不与美国对抗，推行与“社会”福祉有关的健康概念，这听起来有点让人想起社会主义（Irwin & Scali 2007）。虽然世界卫生组织对健康的理解与生物医学的哲学原则存在真正的紧张关系，但在这种情况下，通过简单地追求不同疾病概念之间的重叠领域（例如，投资于传染病控制策略人口），同时忽略了除了不存在病理之外的任何所谓的健康方面（例如，拒绝投资评估人类与环境关系如何影响人口的幸福或痛苦）。

3.生物医学认识论

生物医学事业的核心存在着哲学争议，这些争议提供了一种理解生物医学认识论维度的方法：框架中证据和知识的本质。这些内部生物医学争议中最具争议的焦点集中在生物医学的认识论应该是什么，其中“循证医学”（EBM）的兴起是引发这些争议的最大部分的事件。通过研究围绕 EBM 的争议，我们可以更好地理解生物医学的认识论，如 Solomon 的 Making Medical Knowledge (2015) 等著作中所说明的那样。

循证医学是一个棘手的概念，因为它的名称误导性地提出了谁在不基于证据的情况下行医的问题（Goldenberg 2006）。相反，争论的焦点是哪种证据最好以及应该如何使用这些证据。例如，医生经常会建议患者使用哪种家庭治疗来用于轻微的下背痛，即使基于不同患者特征的建议差异，他们推荐的治疗方法也有所不同。布洛芬？对乙酰氨基酚？热和/或冷压？锻炼？标准的20世纪医学响应是让医师团体（包括为此目的召集的共识小组）提供选择，并可能利用他们的集体专业知识来提出建议，但向个人医生提供了极大的余地来利用其个人积累的专业知识选择另一个可用的选项被同行视为可行的选项。相反，EBM将其视为在很大程度上由实证研究决定。即，我们应该运行随机对照试验实验，通过将下背痛的患者随机分配到治疗A或治疗B（对单个变量控制），并使用预定指标来衡量对患者的影响（变化（改变））报告的疼痛严重程度，重大副作用的发生率等）。在进行了多次实验之后，我们可以进行“系统的审查和荟萃分析”，以汇编跨平行研究的数据趋势，并帮助我们建立证据基础，以创建用于治疗临床医生应使用的指导方针。这些准则决定了适当的默认做法，如果特定的个体患者需要冲突（例如，患者对某种药物反应不佳的患者病史），各个临床医生可以违反这种做法。

EBM最初是自称为生物医学的库恩语科学革命，这是世界观的根本变化，这与上一个世界观无关。范式转变（基于证据的医学工作组1992）。在某种意义上，生物医学界的EBM运动和怀疑论者之间的最基本争议是关于生物医学两半之间的认知和权力关系：生物学和医学。在生物学中，实验方法和试图找到可推广的人口趋势的尝试很高。在临床医学上，单身患者和临床医生对它们的积累（且无法言喻）的专家评估长期以来一直很高 - 非常关注该患者的突发事件（其身体和症状的细节），临床医生的积累知识会引起人们的注意并知道在确定如何进行时如何依靠。循证医学不是对生物学原理的简单化及其对医学的应用。这不是生物学中生物学的胜利。取而代之的是，EBM帮助提出了关于做什么意义并很好地使用生物医学科学的更深入的分歧。

关于循证医学有大量的哲学文献，首次专着出现在2002年（Goodman 2002）。大多数文献至少对EBM从业者对证据事务的各种硬线立场至少采取了持怀疑态度的立场：临床医生的适用性主要依赖于试图综合大量证据体的简短提议（Borgerson 2009）；在评估医学数据的过程中隐藏偏见的空间（Stegenga 2011）等等。 EBM还激发了临床医生对如何运用其原则的激情纠纷（Berwick 2005; Greenhalgh，Snow，Ryan，Ryan，Rees和Salisbury 2015）。批评的一条线是，它的目标是崇高的，但是被坏演员劫持，即通过参与随机控制试验的生产来了解这一点的公司产品（Ioannidis 2016）。 EBM的哲学在有关医学哲学的条目中进行了广泛的讨论，与本条目的其余部分一样，本条目将避免不必要的重复，并将重点放在生物医学本身本身。

3.1生物医学专业知识和实验临床数据的认识论

生物医学处于紧张状态，

使用机械推理，共识和权威解决证据争端的历史（例如，参见Solomon [2015]关于“共识会议”的角色）VS。

创建预定的证据排名/评估程序的最新做法，旨在最大程度地减少偏见或不稳定的人类判断力不适当地影响证据争端的能力。

临床指南曾经是贬义的Gobsat：好的老男孩坐在桌子旁（并通过自己作为主题领域的主要专家就达成共识）。正如格林哈尔（Greenhalgh）所说，“这是EBM运动的一项重大成就，这些天几乎没有指导。” （Greenhalgh 2014：7）。它仍然是哲学争论的一个点，在认识论上，使用基于共识的模型与基于证据的模型生成临床实践指南是多么不同，这在很大程度上是自从确定哪些证据的优先级，一群专家，一群专家将最终最终将需要解释数据并根据如何根据编译证据生成实用准则的判断（Djulbegovic＆Guyatt 2019）。尽管即使是临床专业知识的含义本身也没有明确定义和达成共识，但这一问题使专业知识的含义与关于在临床实践中应发挥的作用的看法纠结在一起，这使这一问题更加复杂（Wieten 2018）。

循证医学对某些类型的生物医学证据（高度控制和系统的证据）评价比其他类型的证据更高。但是，这种偏好是重要的问题。如上所述，从随机实验测试治疗的实验证据（“随机对照试验”）被视为最佳证据：黄金标准。一个例外是，多个实验研究的“荟萃分析”可能是铂标准的标准，比黄金更好（Stegenga 2011），即，认为唯一可能比这种实验数据更好的证据是一项严格的定量研究通过分析结果许多严格的实验研究来寻找模式和课程。尽管EBM思维的僵化受到了很多批评，但EBM哲学的某些要素实现了许多批评家渴望的实用主义，例如社区中的认识论开放性，可以从事“开放式批判性批判性询问”（ Goldenberg 2009）。

3.2生物医学基础科学的认识论

实验室证据的地位是生物医学争端哲学的主要争论点。 “台式科学”通常被用作EBM中广泛的实验室证据（生物化学，病理学，药物代谢的数字模型，一种治疗的动物研究等）的术语，并且将证据推到最下部在证据层次结构中（B. Clarke，Gillies，Illari，Russo和Williamson 2014）。例如，绿茶含有上瓜酸酯食酸酯（EGCG），它似乎有效地杀死了培养皿和小鼠中的癌细胞（Eisenstein 2019）。 EBM的支持者倾向于看不到推断绿茶是一种明智的反癌家庭健康行为，直到至少有流行病学证据表明绿茶饮用者确实确实具有更好的癌症结果。即使那样，EBM支持者还是想知道抗癌作用是否是由于EGCG造成的，多种组成部分的绿茶组合，或者只是享用热饮料的轻松社会行为。生物医学始终重视研究培养皿中EGCG的研究，小鼠或实验室长凳上使用的其他模型的研究，但争议在于人们将这项研究的可靠性用于指导真实的医疗决策（应该医生告诉患者，请告诉患者喝绿茶？）。

高度重视基准科学的问题与证据层次结构的一般反对不同（Bluhm 2005）。即使证据不被视为固有的价值排名，一个关键的哲学反对意见是，EBM将许多生物医学研究世界视为不如临床患者实验或此类实验数据的荟萃分析。所罗门解释说，这一立场与生物医学的同时趋势处于紧张状态，这是转化医学的越来越关注（努力将候选治疗方法从（实验室）台式转移到（患者）的床边（Solomon 2011）。这。更好地管理生物医学研究企业带来的努力，

恢复了认识到临床研究需要与基本理论（例如生理学，遗传，生化）和一系列经验技术（例如床边观察，实验室和动物研究）的认识。 （所罗门2011：451）

在一个公开的和解的举动中，“ EBM+”哲学家和临床医生组（请参阅其他互联网来源）提供了一种捍卫观点，即主流EBM基本上是通过基本降级机械证据犯了错误，例如EGCG具有反癌性，抗癌化学特性，用于子公司角色（B. Clarke等，2014）。

3.3生物医学测量认识论

虽然以流行病学为重点的EBM部分与大多数以实验室为中心的生物医学的大多数（需要它），但将其视为对患者的随机控制试验的服务，但Both EBM和其他生物医学分支都由精确的测量值组合在一起。尽管在生物化学实验室中可以实现精确的测量，但在整个人或人群的水平进行测量时，实际和哲学挑战更为棘手。什么是幸福感（Alexandrova 2017）？我们可以按哪些标准称为健康的人口（Hausman 2015）？哪种社会结构，政策和干预措施可有效促进健康（Valles 2018）？我们如何确定哪些亚组在收益中排除在外并防止对它们所做的不公正现象（Maglo 2010，2012）？当我们辩论围绕文化问题（例如分娩实践）的生物医学证据时，有哪种价值观（McClimans 2017）？这些批评共有的一个共同主题是关注测量的斑节性和偶然性，为从业者的价值观和动机留出了很多空间，以塑造衡量方法的结果，即良好或生病。

生物医学对精确和客观测量的追求使临床护理决策中的患者投入剩下的小房间不满意。在决定最佳治疗过程的过程中，患者的投入有哪些角色（Chin-Yee＆Upshur，2018年）？根据批评，通过试图使医疗保健中的主观因素占据主观因素，并用越来越多的客观因素代替了EBM（甚至在其他生物医学观点）中，可能会失去医学的人文主义方面，道德损失和认识论损失。通过将患者的欲望，目标和价值观视为无关紧要或对客观过程的干扰来源，EBM将视线视为帮助真正的人类真正问题的一种手段。相关地，通过将​​患者拒之门外，最佳或正确治疗的概念被挖空了（麦克林人即将到来）。

背景是重要的和元知识的问题，即医师不接受不确定性的教育，以及在客观以测量为重点的领域中做什么，当发现自己缺乏所需的证据时：不确定的测试，为专为设计的治疗方法，设计的治疗方法与接受治疗的患者不同。不确定性的主题是医学教育中明显缺乏的（Tonelli＆Upshur 2019）。

3.4生物医学认识论中的还原论

在生物医学中，似乎大部分药物被沦为应用生物学 - 患者只是生化物质过程，医学知识只是生物学知识的一种复杂形式。 Keating和Cambrosio参见生物医学中这种还原主义（将医学还原为生物学）之间的关系是由于复杂的历史和哲学原因而与两者保持一致的问题，而不是这种还原主义在哲学上是生物医学的核心（Keating＆Cambrosio 2003） 。据他们说，第二次世界大战后，生物学和病理学领域谈判了“我们称为生物医学的机构和认知混合动力”的创建，而这种混合动力的组成部分都不统治着另一个（Keating＆Cambrosio 2003，第2003页，第368页）。他们认为这是破坏生物医学是还原论的主张，因为这种断言隐含或明确地意味着（微）生物学获得了认知的优先级，因为它是真实且稳定的基础。

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