医学哲学（一）

1. 简介：我们应该如何定义健康和疾病？

2. 有争议和有争议的疾病类别

3. 医学理论、原因和解释

4.医学中的还原论和整体论

5. 随机对照试验和循证医学

6. 动物模型

7. 观察研究和病例报告

8. 诊断

9. 临床医生的判断和专业知识的作用

10. 医学界如何做出集体专家判断？

11. 医学研究的价值

12. 衡量医疗结果

参考书目

学术工具

其他互联网资源

相关条目

1. 简介：我们应该如何定义健康和疾病？

医学哲学中最根本和最长期的争论之一涉及健康和疾病的基本概念（参见健康和疾病的概念）。这些说法的含义似乎很明显：人们在感觉不适时寻求医疗专业人员的治疗，临床医生治疗患者以帮助他们恢复或保持健康。但人们出于其他原因向医疗专业人员寻求建议和帮助，例如不能被视为疾病状态的怀孕，以及无症状的高血压。因此，疾病和健康之间的分界线是出了名的模糊，部分原因是人群中存在广泛的差异，以及许多疾病概念是否是社会构建的争论。进一步复杂化的因素之一是，健康和疾病的概念通常都涉及描述性和评估性方面（Engelhardt 1975），这两者在外行人和医学界成员中都很常见。

探索这些区别在认识论和道德上仍然很重要，因为这些定义影响人们何时何地寻求医疗，以及社会是否认为他们“生病”，包括在某些卫生系统中是否允许他们接受治疗。正如崔斯特瑞姆·恩格尔哈特所说，

疾病的概念不仅用于描述和解释行为，而且还命令人们采取行动。它表示一种不受欢迎且需要克服的状况。 （1975：127）

因此，我们如何定义疾病、健康和相关概念不仅仅是哲学或理论兴趣的问题，而且出于伦理原因至关重要，特别是为了确保医学有助于人们的福祉，并且出于社会原因，因为一个人的福祉存在，关系到一个人能否过上美好的生活。

“疾病”和“疾病”这两个术语经常互换使用，特别是对于普通公众，但也被医疗专业人员使用。 “疾病”通常被认为是指任何字面上导致身体某个部位或整个身体“不适”或“不舒服”的状况。这种情况可能是由内部功能障碍（例如自身免疫性疾病）引起的，也可能是由外部因素（例如传染病或环境诱发的疾病）引起的，也可能是由这些因素的组合引起的，就像许多所谓的“遗传”疾病一样（其想法是）遗传疾病和相关问题的研究，例如参见 Hesslow 1984、Ankeny 2002、Juengst 2004）。有人认为，疾病和其他类型的疾病之间不存在哲学或科学上令人信服的区别，许多人不认为这些疾病是身材矮小、肥胖或偏头痛等疾病（Reznek 1987）。 “疾病”的概念在大多数文化中都很常见，甚至可能是一个普遍的概念（Fabrega 1979）。这是一个有用的概念，因为它可以明确关注困扰特定人类的问题，并表明医学可以帮助控制或改善此类问题。相比之下，“疾病”通常用于描述某种状况的非客观特征，例如疼痛和不适的主观感受。它通常指的是在特定文化中被认为是不受欢迎和不受欢迎的行为变化，因此导致该文化的成员寻求帮助，通常是从被认为是该文化中某种类型的健康提供者的专业人士那里寻求帮助（关于与“疾病、疾病、疾病”三个概念，参见 Hofmann 2002）。

“疾病”一词强调健康不良的更多社会方面，通常强调社会对特定状况缺乏重视。研究疾病状况不仅是为了科学地理解，而且是为了纠正、预防或照顾那些被低估的状态或使人们生病的状态。社会学家塔尔科特·帕森斯（Talcott Parsons，1951）的经典著作展示了“生病的角色”如何减轻某些社会责任（例如，允许人们请假或逃避家庭责任），并减轻对生病的责备（尽管不一定是因为一开始就生病了）。尽管这种模式有例外和反例（例如，某些慢性病），但它确实符合我们普遍接受的社会观念，即疾病（和健康）意味着什么，以及伴随指定某人的道德义务和责任生病了。

最近许多关于医学哲学的哲学学术研究的主导方法将疾病概念视为涉及人类生理学的经验判断（Boorse 1975, 1977, 1997; Scadding 1990; Wachbroit 1994; Thagard 1999; Ereshefsky 2009）。这些所谓的“自然主义者”（有时称为“客观主义者”，例如参见Kitcher 1997，或“描述主义者”）关注的是所有人类（或更准确地说是相关阶级成员的人类）的生物学自然和正常功能。例如特定年龄组或同性别的人）。他们认为医学的目标应该是发现和描述潜在的生物学标准，使我们能够定义各种疾病。 Christopher Boorse 的修订版在文献中最具影响力，他声称健康就是没有疾病，疾病是一种内部状态，它要么损害正常的功能能力，要么限制由环境引起的功能能力（Boorse 1997） 。 “正常功能”是根据参考类定义的，参考类是具有统一功能设计的有机体的自然类（即，在特定年龄组和性别内），因此当一个过程或部分（例如器官）发挥作用时在正常情况下，它对身体含有该过程或部分的个体的生存和繁殖做出了统计上典型的贡献。他的定义包括对环境的具体提及，以便不排除环境引起的情况，这些情况很常见，在统计上是正常的，例如龋齿。

许多人批评这些方法（仅举几例，Goosens 1980；Reznek 1987；Wakefield 1992；Amundson 2000；Cooper 2002）以及更普遍的疾病自然主义解释。正如他们所指出的，自然主义的解释并没有反映我们对“疾病”和“健康”这两个术语的典型用法，因为它们忽略了任何影响某人是否健康判断的价值观。自然主义通常提出的反例是手淫，它在 18 世纪和 19 世纪被广泛认为是一种严重的疾病实体（Engelhardt 1974），以及同性恋，在 20 世纪的大部分时间里，它在诊断和统计中被归类为一种疾病。美国精神病学协会手册（DSM）。这些都是反例，因为它们被重新定义为非疾病状况并不是由于有关这些存在状态的新生物信息，而是由于社会道德价值观的变化。博物学家回应这些论点时指出，同性恋和手淫本来就不是疾病，而是错误的分类，因此这些例子并不影响他们所青睐的疾病定义在严格应用时的有效性。

对自然主义更有说服力的批评是，尽管其倡导者声称完全依赖生物科学来生成健康和疾病的定义，但这些定义隐含地依赖于统计和理论常态的方程（或有机体的“自然状态”），至少在 Boorse 的表述中是这样（Ereshefsky 2009）。但生物学并没有直接给我们这些规范，尽管布尔斯声称，“物种设计”（正如许多生物学哲学家所认为的那样）也没有任何绝对标准。即使我们根据年龄或性别划分一个亚组，也没有特定的基因是特定人群的“天然”基因（Sober 1980）。标准生理学也没有提供这些规范（Ereshefsky 2009），至少部分是因为生理学描述通常提供器官及其功能的理想化和简化的描述，但不提供其自然状态的描述（Wachbroit 1994）。 Rachel Cooper (2002) 令人信服地认为，提出一个可接受的正常功能（以及功能障碍）概念是布尔式解释的主要问题，并认为他的分析应该集中于故障倾向。这一论点利用了反例，例如干扰正常功能的活动，例如服用不是疾病的避孕药，以及患有慢性病但通过药物控制而功能正常的人的例子。 Elselijn Kingma（2007，2010）批评了布尔斯对参考类的诉求，认为参考类是客观可发现的，认为如果不参考规范性判断就无法建立这些参考类。关于疾病的自然主义解释经常提到的另一个问题（例如，Lennox 1995）是一个基本假设，即生物适应性（生存和繁殖）是人类生命的目标，与此同时，医学仅被认为是对生物健康感兴趣，而不是其他人类目标和价值观，其中一些目标和价值观确实可能与生物健康的目标相悖或没有任何区别，例如减轻疼痛。

哲学文献中对疾病和健康的自然主义/描述主义/客观主义定义的另一种方法可以粗略地称为“规范主义”或“建构主义”。大多数支持者都认为，我们必须明确定义“疾病”和“健康”这两个术语，并且我们的定义是我们价值观的函数（Margolis 1976；Goosens 1980；Sedgewick 1982；Engelhardt 1986）。因此，定义各种疾病状况不仅仅是发现自然界模式的问题，还需要一系列规范的价值判断和发明适当的术语来描述这些状况。相反，健康涉及对我们重视什么以及我们希望能够做什么的共同判断；疾病与这些社会规范背道而驰。规范主义者认为，他们的定义不仅在哲学上有效，而且反映了通用语言和医学专业人员中与疾病和健康相关的术语的实际使用情况。他们还声称，这种方法更充分地解释了在历史进程中，尽管我们关于某些情况的基本生物学理论（例如同性恋）变化相对较少，但随着我们的价值观发生变化，如何以不同的方式看待某些情况。此外，他们能够适应所谓的民间疾病或文化束缚综合症的例子，例如一些美洲原住民部落中的鬼病，许多地中海文化中的邪恶之眼，或拉丁美洲和南美文化中的苏斯托，因为他们的理论明确地表明了这一点。考虑到对疾病和健康的理解存在跨文化差异。

然而，规范主义也产生了一系列典型的批评：它无法充分应对人们普遍认为某种状态是不受欢迎的情况（例如酗酒或病态肥胖），但又没有类似的普遍认为该状态实际上是一种疾病的情况（Ershefsky 2009） ）。另一个经典的反对意见是，规范性解释不允许我们对疾病类别的有效性做出回顾性判断，例如“悬垂狂症”（一种19世纪美国奴隶中常见的疾病，主要症状是跑步的倾向）远）（卡特赖特 1851）。规范主义者可以指出价值观的变化来解释人们对这种疾病的信念的放弃，但无法声称医生将褶皱癖视为一种疾病在任何意义上都是“错误的”。因此，我们日常使用“疾病”和“健康”这两个术语时，涉及的不仅仅是价值或规范条件。

健康与疾病的混合理论试图通过混合两种理论的各个方面来克服自然主义和规范方法之间的差距（Reznek 1987；Wakefield 1992；Caplan 1992）。例如，杰罗姆·韦克菲尔德（Jerome Wakefield，1992、1996、2007）在专门撰写有关精神疾病的文章时指出，如果某种疾病对人造成伤害或以其他方式导致价值降低，并且该疾病是由某种内部机制引起的，则应将其视为疾病。未能发挥其自然功能（因此，例如，许多被诊断为“抑郁症”的疾病将无法算作一种疾病）。尽管规范主义者致力于将任何不良状态称为疾病状况，但这些混合标准排除了将非生物状况称为“疾病”。然后，各种边缘病例可能被认为是健康的，而不是可能被描述为患病的，因此可能不符合传统医学的治疗条件。例子包括那些由于进化过程而不再具有功能的器官或结构不会发生故障，因此不会患病。许多混合方法还保留了太多关于其自然成分的假设，因此因依赖无法得到生物学支持的自然功能概念而受到批评。

与疾病和疾病的概念相比，健康的概念相对缺乏理论化，部分原因可能是它提出了比描述健康缺失的这些概念更复杂的问题。一个人可能是一位关于健康的直截了当的博物学家，并将其定义为功能生物学的产物；然而，这个论点会与上面叙述的对自然主义的同样的批评发生冲突（见 Hare 1986）。健康的经典定义出自世界卫生组织（WHO）章程，其中对健康的定义

身体、精神和社会适应的完整状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱。 （世界卫生组织 1948 年：序言）

请注意，根据这种表述，健康不仅仅是没有疾病，而是一种幸福和繁荣的积极状态（众所周知，这些概念本身就很模糊）。尽管生活质量经常被认为对健康的定义和理论至关重要，但许多评论家对类似于世界卫生组织术语的定义的广泛性持谨慎态度，因为它似乎涵盖了个人健康之外的许多事物，这​​些事物可能有助于（或减少）他或她的“幸福感”。

更狭义的健康定义将其合法范围视为医学旨在恢复的状态，其反面是“不健康”或达不到健康，而不是疾病本身（Kass 1975）。根据这样的定义，医学不应从事美容手术或选择性终止妊娠或类似的手术（严格来说）不寻求恢复健康。卡罗琳·惠特贝克（Caroline Whitbeck，1981）将健康定义为个人的心理和生理能力，使他或她能够追求广泛的目标和项目。因此，她的解释是一种混合方法，因为她将生物能力置于健康定义的核心，但前提是它们可以帮助个人蓬勃发展并按照自己的意愿生活。这里的健康概念不仅仅是没有疾病；它是健康的概念。例如，一个人可能拥有很高的健康水平，但仍然患有某种特定的疾病。

一种被广泛讨论的定义健康的哲学方法是 Georges Canguilhem（1991 年，基于 20 世纪 40 年代初期的工作），他反对将健康与正常等同起来。他指出，规范的概念无法以科学方法确定的方式客观地定义。生理学涉及规范科学，但即使是基于科学的医学方法也不应该仅仅关注规范，这与克劳德·伯纳德（1865）所认为的医学的理想愿景相反。米歇尔·福柯现在的经典著作（1963）详细探讨了正常与病态之间的区别如何变得如此根深蒂固的历史。福柯和康吉莱姆都试图揭示价值观是如何被构建到现代医学的认识论框架中的。

坎吉莱姆论点的关键点之一是，我们对“正常”一词的使用常常混淆了两种不同的含义：通常的或典型的，以及应有的样子。因此，他认为，不存在对正常的纯粹科学或客观的定义，使我们能够采用生理学理论并将其应用于医疗实践，因此我们也不能将健康定义为正常。相反，在他看来，健康意味着生存价值，特别是在一系列环境条件下的适应性：“身体健康就是能够生病并康复；身体健康意味着能够生病并康复；身体健康意味着能够生病并康复；身体健康意味着能够保持健康。”这是一种生物学上的奢侈”（1991：199）。那么，疾病就是对变幻莫测的环境的耐受程度的降低。正如玛丽·泰尔斯（Mary Tiles，1993）所指出的，这种对健康而不是正常的强调是一个特别有用的工具，可以丰富当代关于预防医学的辩论，更广泛地说，可以丰富积极健康概念发展的趋势。哈维·卡雷尔（Havi Carel，2007，2008）对这一思想做出了贡献，发展了一种现象学的健康概念，强调健康应该被理解为一个人自己身体的生活体验，而不是简单地理解为抽象生物学术语中统计上正常的身体机能。因此，她开发了一个明显的修正主义项目，强调现象学视角适用于某人生病（从生物学角度来说）但健康的情况，例如慢性病。

许多作者提出了更为极端的主张，认为寻找疾病概念注定会失败。例如，Peter Schwartz (2007) 声称，生物医学科学中不存在一个足够连贯的、足以进行分析的基本疾病一般概念，并且不同的疾病概念可能在不同的背景下有用。一些哲学家认为，在临床决策方面寻求“疾病”和“健康”的正确定义会分散注意力并且无关紧要：正如杰蒙德·赫斯洛（Germund Hesslow）所说，“健康/疾病的区别与大多数决策无关，并且代表了概念上的束缚” [原文如此]”（1993：1）。关键在于某种特定的状态是否适合其持有者，而不是该人是否确实患有疾病或缺陷。例如，“疾病”一词已被提议作为“疾病”的更合适替代词（Clouser、Culver 和 Gert 1981），并且应扩展到包括所有疾病、伤害、残障、功能障碍，甚至无症状状况。当一个人有问题时，就会出现疾病；无论原因如何（精神上的或身体上的），要成为一种疾病，该病症必须是其携带者的一部分，而不是明显的或外在的。这种方法的明显优点是它统一了一系列直观上似乎相关的现象和描述。缺点包括它部分依赖于对疾病的客观主义方法，因此遇到了上面详述的困扰某些版本的自然主义的一些困难（对于这场辩论的挑衅性反应，参见 Worrall 和 Worrall 2001）。

Marc Ereshefsky（2009）描述了定义疾病和健康的另一种方法，即进行不同的状态描述（描述生理或心理状态，同时避免任何有关自然性、功能性或正常性的主张）和规范性主张（明确的判断）关于我们是否重视或贬低特定的生理或心理状态）。这种方法的优点是可以更清楚地了解有争议的“疾病”状况，因为它避免了明确应用该术语的需要。它还迫使我们找出对于理解和治疗健康状况不佳的人至关重要的关键问题。但也许最有说服力的是，他认为这种方法使我们能够将人类当前的状态与我们希望促进或减少的状态区分开来，而术语“疾病”和“健康”并没有充分强调这一关键区别。

简而言之，医学哲学家们继续争论一系列的解释：总的来说，最激烈的分歧集中在更客观、基于生物学和普遍化的解释是否比那些包含社会和经验观点的解释更可取。显然，没有一个能够满足对实践者也有用的完整而稳健的哲学解释的所有需求。尽管有些人对后者是否应该成为一项要求存在争议，但许多人认为医学哲学应该响应并有助于实际的临床实践。

2. 有争议和有争议的疾病类别

某些疾病类别在医学本身和更广泛的社会中的识别、命名、分类和合法化方面远非直截了当。近年来，人们对一系列疾病存在长期争论，包括莱姆病、纤维肌痛和慢性疲劳综合症 (CFS)，仅举几例（有关这些疾病和相关疾病的长期历史讨论，请参阅 Aronowitz 1998、2001较短的 2008 年）。以CFS为例，其主要症状是持续至少六个月的劳累后的疲劳，但患者在身体的不同系统中可能会出现多种症状；严重程度的范围与症状的范围一样广泛。这种情况与其他几种有争议的综合症有关，有时甚至与它们等同，最显着的是肌痛性脑炎和纤维肌痛，以及其他定义不准确的疾病，例如多种化学物质敏感性和肠易激综合症；它还被贴上更流行（和贬义）的标签，例如雅皮士流感。关于慢性疲劳综合症的病因或基础的确切证据仍然难以捉摸，在缺乏因果解释的情况下，通常很难获得准确的诊断和有效的治疗。因此，由于缺乏传统形式的临床证据，很难证明一种离散疾病的存在，因此许多人认为这种疾病是不合法的，并且它在不同地区具有不同的状态（参见 Ankeny 和 Mackenzie） 2016）。这些问题严重影响受这种情况影响的人的生活，以及被认为适合向他们提供的护理。

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