决策能力（三）

决策的不对称方法只是扩展了这一基本思想 - 这种愿望对自主和保护福利的关注。 一旦我们认识到选择一种方式可以让福利更大的风险，而不是选择另一种方式，对每个叉子相比，自主福利平衡有意义。 由于福利在一个案例中更具风险，我们设置了更高的选择该选项的阈值（从而略微减少了主题将自由制作的机会）。 但由于福利在其他情况下没有风险，因此阈值仍然很低，以最大限度地提高患者将自由地使得如果她倾向于这样的选择。

我们是否测量正确的东西？

如前所述，有两个不同的问题理论家可能会想到他们问：“我们是否测量正确的东西？” 一方面，可能会询问特定仪器是否开发帮助临床医生评估能力是经验有效的。 或（密切相关），可能会询问在一个上下文中开发的特定经验有效的仪器是否适用于不同的法律上下文。 另一方面，人们可能会询问更深入的问题关于是否激发了仪器发展的潜在标准以及仪器据说追踪的依据标准，真正自己充足。 简而言之，第二个问题挑战了底层框架本身，询问我们是否应该考虑它未能捕获的事情。 在这里，在转到第二个之前，将在这一点进行第一种问题。

此时，最广泛使用的乐器是Maccat-T（Grisso，Appelbaum，＆Hill-Fotouhi 1997）。 它反映了迄今为止最广泛影响的能力理论，Grisso和Appelbaum（1998）。 在这个理论的核心是本入口§4中提到的四个能力：能够传达选择，理解能力，欣赏的能力，以及理性的能力。 但是，Grisso和Appelbaum（1998）就如何解释了这四个能力的详细规格。 我们将以Grisso和Appelbaum的“四能级模式”称为这四种能力，称之为竞争力。 Maccat-T是一款旨在根据四种能力模型快速有效地评估能力的仪器。 因此，要询问Maccat-T是否经验有效，是询问它是否擅长检测模型规定的四种能力以及是否擅长测量患者拥有它们的程度。 Maccat-T已经完成了大量的研究，此时普遍共识似乎是Maccat-T在这种狭义上具有明确有效。

略有不同的问题是Maccat-T是否可以应用于不同的法律上下文。 美国，加拿大和英国的法律历史有很多常见的根源，因为这很多人认为在这些不同的地区适用相同的标准。 但是，这并不总是很明显这是如此。 2005年，心理能力法案（MCA）通过英格兰和威尔士，至少在地面，似乎拥抱上面列出的不同标准。 MCA标准是（1）理解，（2）保留，（3）使用，（4）称重和沟通（参见其他互联网资源的心理能力法案）。 一些研究人员已经得出结论，出于所有实用目的，这是相同的模型。 他们采取“使用”涵盖升值（因为一个不使用信息不完全接受）和“称重”以覆盖推理（这通常被理解为称量和比较选项的能力）。 但截至目前，没有真正的共识。 当然，观看两套标准，当然，当然，人们可以在容量评估中利用更广泛的英语文献，而无需担心它是否严格适用于自己的法律上下文。 例如，基于这两种模型基本相同的假设，英格兰的一些研究人员对使用Maccat-T（Owen，Szmukler等人的特定患者的特定群体的能力进行了实证研究。2009;欧文，Szmukler等。2013）。

当然，Maccat-T只是为评估能力开发的许多仪器之一（Etchells等，1999; S. Welie 2001; Vellinga等人2004; Dunn等人2006; Kim 2010：61-65）和所有必须评估这些文书的经验有效性，即它们成功跟踪和衡量其声称跟踪和衡量的物业的程度。 然而，经验有效性的问题虽然明显重要，但哲学家通常对兴趣较少。 当我们考虑潜在理论的充分性时，出现了更有趣的问题。 这意味着在Maccat-T的情况下，更深入的，有趣的问题是Grisso和Appelbaum规定的四种能力模型是否捕捉到决策能力的一切重要。 以来，迄今为止，四个能力模型到目前为止一直是最具影响力的模型，以下讨论侧重于此。

在任何容量理论的起源处，围绕其构建了一组范例示例，其中构建了该理论，它必须占用。 因此，在初始实例中，理论是在选择的范式范围之外建立了一个范例的示例，其应采取的容量和无能为力。 批评后审查的案件审查，批评者采取明显的丧失能力的例子，但这四个能力模型似乎将其作为容量案件分类。 大多数理论家似乎都同意拥有四个能力，至少在某种程度上是能力。 主要问题是关于四种能力是否总是足够的或是否存在案例中的其他东西，一些进一步的能力或受试者选择的一些进一步特征，可能与对能力的评估相关。 批评者最常引用的三个元素是（1）受试者的情绪，（2）受试者的价值观，以及（3）受试者选择的真实性。

6.1挑战四种能力模型：情绪

情绪显然在决策中发挥着重要作用，但四个能力模型并没有直接解决情绪的作用。 该模型的许多批评者仍然相信，未能参加能力评估中的情绪是有问题的（白色1994; Charland 1998B; Halpern 2011,2012; Bursztajn等，1991; Breden＆Vollmann 2004;赫尔曼等。2016年）。

当他们想到情绪时，大多数人都会想到离散情绪发作，例如愤怒，悲伤或喜悦的特殊经历。 虽然这些毫无疑问是重要的，但情绪现象的领域是更广泛的，一些理论家通过更普遍讨论“影响”或“情感现象”来捕获的东西。 除了特定的情绪剧集之外，人们还有情感置换，情绪和长期情感形状的前景。 例如，抑郁症的人不仅仅是一个离散的悲伤发作。 要沮丧的是，通过黑暗的情感透镜来看待许多事情，可以塑造一个人如何让人看待她的生活，她关心的是，她认为值得追求的东西。

现在有许多已发表的研究报告说，抑郁症患者通常能够做出决策并与匹配的控制相比（Appelbaum＆Grisso 1995; Vollmann等，2003; Appelbaum，Grisso等，1999）。 然而，报告的是，当使用基于四个能力模型的Maccat-T等仪器评估时，这些患者在评估时确实很好。 因为研究的作者对该模型有信心，所以他们明确打算他们的结果授权规范结论。 然而，批评者担心负面情绪化的前景可以引导抑郁症患者对风险和益处不同（Elliot 1997; Rudnick 2002）。 由于这些患者不关心自己或自己的生活，因为他们可能不在乎风险，因为如果没有沮丧，他们就会相同。 这些患者认知完整：他们了解相关事实并掌握事实适用于他们。 但抑郁的影响可能仍然可能（所以它被认为）破坏他们的决定能力。 最近，有人建议，评估严重抑郁症的人的能力可能需要考虑他们将自己投入到未来的能力，因为这可能与可能对决策产生影响的希望或失去希望（Halpern 2012; Meynen 2011;欧文，Freyenhagen，等。2015;欧文，马丁，吉尔格尔2018年）。 一些理论家认为，影响和情绪在许多其他精神障碍中起着核心作用，甚至那些不一定被认为是影响影响的障碍。 在此基础上，他们认为，这里的问题概述了与四能模型忽视情绪的事实相关的问题 - 也可能与这些患者产生。 例子包括瘾（Charland 2011），OCD患者（Ruissen 2015; Ruissen等，2016），以及厌食症患者（Charland，Hope等，2013; Charland 2015）。

当然，可以深刻地对决策的情感影响是真实的。 我们的文化偏见（毫无疑问是前示例引出的）是将情绪视为制定决策（夏兰，1998A：359）。 但这是忽略了情感 - 甚至强烈的情感 - 可以改善决策的真实方式。 此外，虽然不经常被承认，但它只是因为我们是我们关心事情的情感能力的生物。 一种完全没有情感或影响的生物将可能是任何事情都不关心，因此没有做出决定的基础（夏兰1998A，B）。

尽管如此，难以关注当前背景中的情绪是，我们没有一个原则状的方式来区分情绪对决策的良好影响和不良影响。 此外，我们需要一种方式来吸引这种区分，这些区别与我们对所做的选择的善得或坏的观点无关。 当我们认为达到的决定是坏的，我们大多数人都会看到情绪的影响是糟糕的，反之亦然。 但价值中立性和对基于过程的方法的相关承诺统治了这一点。 最后，如果以错误的方式将情感纳入能力评估，一些理论家最近担心可能会发生什么。 包括情感表现可能对一些患者有益，例如，有些患者有抑郁症的人，但可能导致自身的自由人或其他神经统治者的自由丧失，其情绪反应与规范不同，但是有助性能让人能够为自己做出决定（Mackenzie＆Watts 2011a，b）。

6.2挑战四种能力模型：价值观和真实性

许多援引情绪的理论家也指出了四个能力模型忽视患者价值的事实（Charland 2002）。 然而，在某些情况下，直观地，患者似乎缺乏能力，正是他们追求似乎有问题的异常和自我破坏性的价值观。 追求他们的选择药物的成瘾者（2016年征收）或追求极端薄度的厌食症患者是点。 在评估容量时可能有一种吸引价值观的方法吗？

四个能力模型的充分性沿着谭，希望，斯图尔特和同事挑战了一系列文章，探讨了厌食症患者的小实证研究结果（棕褐色，希望和斯图尔特2003A，B; Tan，Stewart，Fitzpatrick，希望2006A，B;谭，斯图尔特和希望2009）。 有十名患有这种疾病的年轻女性对自己的疾病的理解进行了采访，为什么他们追求极端减肥，他们对治疗的感觉如何以及可能导致他们拒绝治疗的东西。 此外，妇女均使用Maccat-T评估决策能力。 他们都在Maccat-T上得分非常好，展示了高度的理解和推理能力，得分基本上相当于健康控制（Tan，Stewart等，2006A：270）。 通过典型，纯粹认知的能力评估标准，它们都是（或主要是全部，具体取决于升值的一个地方）有能力。[3] 他们中的大多数也明确旨在继续努力减肥。 它们被放置的极高的价值薄LED它们向下播放对它们更加核心的其他值。 正如他们向面试官解释的那样，对他们而言比家人，朋友，教育，工作，甚至生活本身更重要。 用一个参与者的话来说，

虽然我不介意死，但我真的不想，这只是我想要减肥，这是主要的。 （谭，希望，＆斯图尔特2003a：702）

直观地，至少对许多人来说，这些年轻女性，诊断出严重的精神障碍并以牺牲健康和生命为代价来追求瘦弱，缺乏做出自己决定的能力。 对于某些理论家来说，事实上，这种情况是能力的范式案例，理论应该能够考虑的情况。 然而，认知的4个能力模型不能占这些案件，因为年轻女性虽然追求自我毁灭行为，但是认知完整。 实际上，严重厌食症的患者算作通过通常标准的能力（Elzakkers等，2016）并不罕见。 关于他们决定的唯一不寻常的事情似乎是他们决定追求的东西和躺在这背后的价值观。 那么，那么，一种呼吁这些患者的价值观的方法，作为解释它们缺乏能力的一部分？ 传统对价值中立的理解（上文§5.4）表明我们不能。 但谭某和其他人（谭，希望，＆斯图尔特2003a，b; tan，Stewart等，2006a）建议关键是认识到这些价值（例如，耶和华证人的异常值不同）是由精神障碍本身（对于成瘾有关的类似点，请参见Charland 2002,2011）。 有问题的值是“病理值”。

虽然这似乎首先有希望，但仍有许多问题。 首先，这一观点吸引了厌食症是这些价值的来源或原因的想法。 即使这是这样的，我们也需要在杠杆解力的解释之前了解更多信息。 我们需要一种解释这些价值观破坏或不糟糕的方法的方法。

Tan等人的一些批评者。 非常接近刚刚断言，由于有问题的厌食值不会破坏通常的四个能力，所以有问题的价值观不应被视为能力的证据（Whiting 2009）。 然而，这太简单了，因为它乞求有关传统四，重要的是是否可能进一步能力的问题。 然而，Tan等人也是如此。 尚未提供完全令人满意的账户。 即使驾驶决策的价值观是精神疾病的产物，这并不是其自身许可的结论，即这些值是有问题的。 需要有问题和决策的值之间的附加链接，并且尚不清楚是否可以提供一个。

第二次担心是这种方法（一种吸引了病理价值观的方法）风险放弃了许多精神科医生所珍视的当前框架的一个特征，即拒绝使用诊断作为确定能力确定的基础（上文§5.5）。 如果厌食引起有问题的值，并且如果这足以使患者无能为止，因此所有厌食症患者都有这样的价值，我们将有效地说所有这些患者都缺乏拒绝治疗的能力。

最后，我们可以真正地说厌食症导致这些值的争议是争议的，即使很明显厌食症与它们的存在相关。 与大多数精神障碍一样，厌食症神经系统是在其症状而不是潜在的原因方面定义。 即，根据我们一直在讨论的极端薄弱的强烈欲望，以及这些愿望的行为后果。 而这些欲望反映了这些患者在极端薄弱的价值。 因此，没有解释的是，以任何方式说明这些欲望是由厌食引起的，因为这增加了（无与伦比）的极端薄度的强烈欲望是由强烈的薄弱或重视极端薄度引起的估值极端薄薄。

这里的问题不是厌食是否真的是一种疾病（无疑是它，而且在那之上非常严肃）。 相反，这一点是关于我们目前的解释资源。 个人可以同意（a）厌食症是一种毁灭性的条件，并被（b）这样的事实：这些人通常算是具有决策能力的事实，但也令人困惑（c）在这种情况下，在这些情况下如何准确地解释无能力的方式使用前面描述的一般值（第5.1-5.5节）。

最近在尝试了解厌食症患者的背景下，最近已经更新的值和决策能力略有不同的点。 在广泛和仔细分析各个患者谈论并描述他们的疾病的方式之后，Hope等人。 （2011年，2013）提出了关于我们是否可以信任患者对她精神状态的描述的疑虑，因为患者似乎在不同时间使用不同的单词。 考虑到现有框架，这是非常重要的，因为鉴于现有框架，一切都可以打开患者是否有虚假信仰（从而未经认识要求或升值要求）。 但不寻常的价值观（在标准方法上）允许立场。 但是，Hope等人的研究。 建议信仰和价值之间的线条实际上对患者以及临床医生来说非常模糊。

Hope等人。 （2013）据称，厌食症的个体处于情感状态的掌握，塑造了他们如何看待世界。 然而，虽然世界作为一种方式向他们呈现给他们，但它们可能会在另一个更反光的水平，拒绝出现。 因此，个人可能有一种强烈的感觉或情绪意义，她很胖。 但即使这些感情倾斜她接受她胖的命题，她可能实际上可能无法相信她胖的更高水平。 她可能很好地了解她危险的瘦弱。 这里有一个与光学幻觉的类比是有帮助的。 像弯曲一样看到水中棍子的经历是非常强大的，但我们可能只是知道它没有弯曲。 然而，在报告我们的信仰方面是最权威的精神状态可能与最具动力强大的精神状态不一样。 当有关于治疗的选择时，情感现象的显着性和自我饥饿危险的相对缺乏显着性可能导致一个人拒绝治疗。

以下是出现容量评估的拼图的位置。 在一个非常真实的意义上，拒绝是基于心理状态，其具有假的某个命题内容。 因此，在传统分析下，似乎我们应该将患者缺乏容量。 但在另一个意义上，由于她反思自我不接受那些内容（她不严格地说）她没有虚假的信念（Hope等，2013：30）。 她在报告这方面是可信的。 因此，在传统的分析之后，似乎我们应该将患者算作有能力。

当然，她将被要求证明她的决定证明，这可能对她如何描述她的精神状态可能并不清楚。 我们通常不会以同样的方式报告信仰的方式报告情感体验。 她可能提供的唯一合乎逻辑论点是：我更愿意冒着死亡而不是加权（Hope等，2013：30）。 这看起来像是偏好。 在经典分析上，她是有能力的，因为她拒绝逻辑上的偏好，鉴于她的偏好。 但作为Hope等人。 说：

但是，在与医生讨论之前，这偏好不是她清楚地举行的。 它被建造起来为拒绝能够满足她的医生的治疗来创造一个理性的论点。 （Hope等人2013：30）

如果对厌食症患者发生的事情的这些描述是正确的，那么它似乎是不可行的，这些患者不应该（规范性地说）被计算为具有决策能力。 在这张照片上，他们受到强大幻觉的情感相同的影响，并且在选择方面无法抵抗幻觉。 然而，许多问题仍然是如何正确区分能力和无能力的情况。 Hope等人提供的描述。 对其引人注目的原因非常重要，但它仍然让大多数核心问题尚未解决。

最后，使用真实性的概念进行略有不同的（但相关的）对四能模型的挑战。 建立谭，斯图尔特，Fitzpatrick和Hope（2006A）所介绍的想法，即某些价值观是由精神障碍和嫌疑人造成的，这些批评者提高了驾驶决策的担忧可能不是患者的真实值。 反过来，如果真实性又被认为是自主权的一部分，那么可能认为是不断的价值破坏能力（尽管看着自主权和容量§2）。 所以问题然后是：我们是否要求驾驶治疗决策的价值是真实的，如果不是我们可以宣布不称职的人？

Kim（2016）最近捍卫了一种温和的真实性要求，即他称之为“价值的能力”。 术语可能是误导性的，因为它不是关于人是否能够重视某些东西，而不是什么，但是一个人是否能够将自己的真实值带到决策（霍金斯2016）上。 Kim有两个问题，它整齐地对应于他草图的两个要求，以获得价值的能力：首先是驾驶特定治疗决定的值真正患者自己的价值观，或者是患者表现出字符的患者吗？ 其次，如果价值观似乎是不真实的，我们可以证明新的有问题值随着精神障碍的发病或经过一些疾病相关事件（例如，三周前停止服用Meds的抑郁症），并开始前后死亡）？ 第二个问题类似于在评估升值时产生的第二个问题，在那里我们必须确定患者是否未能相信她的事实是真实的，这是由某种类型的心理问题引起的（例如，痴呆症诱导的混乱或ICU精神病）引起的。 如果由于宗教或文化信仰而升值失败，这并不是丧失能力的迹象。 Kim很清楚，他打算非常仔细地应用这一要求，这域名的损害不足以确定能力，尽管他对这种决定有所贡献造成贡献的模糊。

如果一个人认为某些具有精神障碍的人识别他们的疾病（Erler＆Hope 2014），则出现了一个问题。 谭，希望和斯图尔特（2003b）探讨了许多厌食症的年轻女性认为他们的病症作为他们是谁的重要组成部分。 然而，它是影响其治疗决策的相同价值观。 如果我们希望找到这些妇女缺乏决策能力的深刻直觉的方法，那么如果我们通过上诉到真实性，我们将很有可能放弃个人自己是最终权威，他们自己是真实的价值观或特征的最终权威。