决策能力（二）

许多理论家在这种最小的解释中停止，但即使这一要求也很重要，因为它规定了某些妄想的患者，谁能掌握他们的医生对他们的对话，但拒绝相信他们的医生所说的任何事情都是真的（Grisso＆Appelbaum 1998：42-43）。 此外，为了应用这一要求，临床医生必须能够区分患者拒绝以教义或文化原因相信医生的案例 - 例如，相信虽然她的医生所说的祷告可以愈合 - 以及升值的情况与现实失败（Grisso＆Appelbaum 1998：45-49）。 例如，想象一下，一个老年痴迷的女人显然可以掌握她的外科医生希望截肢她的脚的事实，因为她的脚是恶意，他们认为如果他们没有截肢，她就会真正的危险。 但尽管能够将这些事实归还给她的医生，但似乎困惑和迷失方向的女人表示，揭示她并不真正相信她的脚有任何严重错误。 例如，一旦她的脚都愈合，她就会谈论她会做的事情。 她可能会失败升值，因此可能不会被视为拒绝治疗（基于1984年间谍事件中描述的案例）。

更强大地，升值可能被理解为超越仅仅接受或信仰的事实。 一些理论家进一步争辩说，升值涉及能够

欣赏潜在替代方案的性质和意义 - 它是什么样的，“感觉”就像在未来可能的国家，并经历各种经验 - 并将这种欣赏纳入一个人的决策。 （Buchanan＆Brock 1989：24）

但是，在存在这种更深入的升值时，没有简单的方法存在。 此外，当代心理学向我们展示了未来的这种欣赏，这是对大多数人之间的这种欣赏。 欣赏未来的选择需要什么需要什么心理学家称之为“情感预测”，并且众多的研究表明，我们大多数人都是非常贫穷的情感预测员（Ubel，Loewenstein，Hershey，等。2001; Wilson，Wheatley，Meyers，等。2000; Gilbert，Gill＆Wilson 2002; Gilbert，Pinel，Wilson等1998; Wilson，Meyers＆Gilbert 2001;威尔逊＆吉尔伯特2005; Ubel，Loewenstein，Schwarz，et。艾尔2005; Ubel，Loewenstein，＆Jepson 2005;关于这与能力的相关性，参见Halpern＆Arnold 2008）。 但鉴于这一点，如果我们需要如此深刻的欣赏，我们将再次冒险裁决太多人无能为力（见包含§5.1）。

4.4推理

没有理由从事推理和操纵信息的心理能力，无法理解和赞赏在决定中发出（Buchanan＆Brock 1989：24-25; Grisso＆Appelbaum 1998：52-58）。 然而，有趣的是，推理的概念往往毫无含糊地留下果断能力的讨论。 可能这可能是因为坚持过高，具体的规范推理标准可能会使大多数受试者缺乏能力的风险，这再次风险统治了太多人无能为力。

然而，有时会提到规范的推理标准，例如，一致性和从场所得出结论的能力（Freedman 1981）。 据说更多推理包括权衡风险和益处并评估推定后果的能力。 同样，没有确定成功的具体规范标准。 因此，必须单独评估困难的案例。

大多数理论家似乎都同意，至少在某种程度上拥有这四个能力是必要的。 主要问题（在§6中进一步探讨）是关于四种能力是否总是足够的或是否存在别人的案例，其中一些进一步的能力或受试者选择的一些进一步特征可能与能力评估相关。 批评者最常引用的三个元素是（1）受试者的情绪，（2）受试者的价值观，以及（3）受试者选择的真实性。

5.五个广泛接受的假设（和六，更具争议的假设）

有五个重要的假设，几乎所有当代策划能力以及任何对主题感兴趣的人都必须熟悉。 为了便于参考，我们已经命名为它们：（1）包含率，（2）决策相位，（3）全无或非无出评估，（4）价值中立，和（5）无诊断的独立性。 这些都是通过道德理论的支持，并通过法律对知情同意的道德的要求得到支持。 第六个假设（6）不对称，相当广泛接受，但继续争议。

5.1包裹性

包容性限制完全源于实践的需要。 无论我们开发的策略能力如何，它必须反过来，大多数普通成年人都算作大部分时间（Buchanan＆Brock 1989：21; Appelbaum 1998）。 换句话说，作为一个社会，我们在道德上致力于对个人选择气势影响最小的束缚。 大多数人可以自由地为自己的生活中的选择，即使包括自我伤害的选择。 因此，如果我们对该规范的果断能力差异有显着不同，特别是在旨在为患者和研究受试者提供更大判决权力的情况下出现的关于知情同意的教义，这将是难以忍受的。 因此，普遍认为，理论不足以拒绝判决能力的陈述是足够的，理论的失败是足够的。

5.2决策相对论

决策相对是指现在几乎普遍接受的想法，即应在特定时间内，在特定的情况下，在特定时间内（Buchanan＆Brock 1989：18-20; Culver＆Gert 1990：620; ZAPF＆Roesch 2005）。 从自由选择的价值选择的要求以及承认几个事实。 首先，并非所有决策都需要相同的心理能力水平。 了解与制定决定相关的所有事实可能比了解与决策决定相关的所有事实更容易。这个想法是让人们充分利用他们所拥有的心理能力。

重要的是要注意，随着时间的推移，判决能力可以在一个单独的个人内变化，并且与其他事情有关。 例如，药物可以让人们昏昏欲睡或混淆，但是当药物磨损的药物磨损时可能完全能够做出决定。 同样，有中度痴呆症的人可能会在不熟悉的环境中或在她不知道的人的情况下变得更加迷失方向，因此不能专注于决定。 致力于最大化一个人决定自己的机会意味着我们应该对这些因素敏感，并应尽量根据最有利的条件评估能力（Appelbaum 2007）。

当被认为随着时间的推移和地点延伸时，当被认为是随着时间的推移而在全球范围内延伸时，这种强调决策相反度与早期时代所接受的想法不同。 实际上，这种更多的全球概念继续在某些法律领域雇用。 现在普遍接受医学中决策相对性的一个例证是某些试验曾经认为是完全可接受的判决能力的测试不再被视为所以。 点的案例是迷你精神状态检查（Folstein，Folstein，1975年）。 这是一个简单的心理学工具，由开发帮助临床医生评估他们的患者是如何通过对熟悉的问题进行评级的患者，例如“你现在在哪里？” 有些问题还解决了基本的感知和心理技能（你一次从100减去7次数计数？）。 虽然极为流行且仍然被用作对方向的粗略评估，但现在被认为是过于全球范性的，也可以作为评估患者的心理能力来制定治疗决策。 依法，评估现在必须更加“特定于具体情况”并响应“需求的情境变化”（Grisso＆Appelbaum 1998：22）。

5.3全无或没有任何评估（相对于特定决定）

第三个假设弥补当代对判决能力的影响是，为了实际目的，统治能力必须是全无的或没有：有问题的患者具有策划的能力，或者她缺乏判决。 当然，在许多背景下，有一个明显的意义，我们可以发言有意义的“程度”的能力，因为我们确实是沿着光谱落下的能力。 然而，在实践中，我们需要判断二价类型。 这是因为我们需要知道谁有最终决策权，没有关于决定权威的“类型”。 如果患者有能力决定X，那么其他人也必须尊重她的选择，即使他们不同意它。 但如果她缺乏决定X的能力，别人，监护人或代理人将不得不为她决定。 为了避免潜在的无穷无尽的争议，并确保医疗保健系统的顺利运行，法律和实践需要一个关于一个人是否可以为自己做出特定决定（Buchanan＆Brock 1989：27）的“是 - 或 - 否”判决。

5.4价值中立

我们在这里称之为“值中立约束”有点复杂，但其意义使得清晰解释很重要。 价值中性指的是我们需要离开患者空间以使患者进行异常或不受欢迎的选择（Craigie 2013a：1）。 人们在他们的价值观很大，所以即使在面对类似的情况时，也要制造非常不同的选择。 如果自由决定自己是有意义的，我们需要确保个人不被视为缺乏判决能力，使其无法做出选择，因为他们正在选择其他人不赞成。 担心是真实的。 在不太遥远的医疗过去，医生经常确实承担了无能力，因此每当患者拒绝医生被拒绝有益的待遇时拒绝荣誉患者愿望（Culver，Ferrell，Egent 1980：587）。 因此，找到一种方法似乎很重要，尽管来自不同寻常的选择，但由于不称职的选择不寻常的选择（因为通过缺陷或不足的心理过程到达）。

考虑决定接受死亡而不是某种形式的治疗。 当然，对死亡的愿望可以在某些情况下成为精神疾病的迹象，因此可能是丧失能力的迹象（但仅仅是精神病患者并没有让某人无能为力：见§5.5）。 但将所有拒绝治疗治疗的所有拒绝视为表达精神疾病或判决丧失能力（或两者），这将是非常有问题的。 有些人为教义宗教原因拒绝生命 - 持续的血液输血（Charland 2001：137）。 其他人可以选择死亡作为痛苦的优选替代品。 例如，不是移植候选者的长期透析患者可能会接受死亡，作为逃避存在的唯一方法，她发现无法忍受。 即使不是选择大多数透析患者，也可以理解这种选择。 在宗教案例和透析案例中，选择似乎反映了所有人不共享的价值观。 然而，关于价值观的分歧，虽然可能是令人不安的，但通常不会被认为表明任何缺乏心理能力。 由于死亡可以由主管人员和无能的人选择，许多理论家都认为，我们必须以除了选择以区分优质性选择的选择以外的东西。

通常认为，满足价值中立性要求的唯一方法是在过程和结果之间进行急剧区分（Freedman 1981; Buchanan＆Brock，1989：50-51;横幅2013：1）。 在这种观点上，能力与流程的性质有关，其中一个到达决定，而不是实际决定本身的内容或结果。

与这种方法密切相关是一种决定理性的特定图像。 这有时被称为“内部”合理性，因为它使信仰，价值观和特定选择之间内部关系的合理性。 它也可以称为“工具合理性加”。 在这种观点上，与手头决定相关的信念和价值观中必须存在内部一致性。 此外，个人必须能够在她（决策相关）结束之中优先考虑，并随着情况的变化和发展，继续更新这一优先级排名。 它需要（这是乐器部分）能够识别可用的哪些可用选项将最能为她服务。 因此，请考虑基于遵守宗教教义的依从性拒绝挽救救命输血。 可以认为，在这种情况下，只要决定根据他认为自己的内部原因是理性的决定是合理的，该主题可以决定能够拒绝输血，即他认为他的选择（拒绝输血/接受死亡）最好服务于他的目的（遵守上帝的命令，因为他的宗教解释了这些），即使其他人发现选择令人费解。

然而，仍然存在一些理论家，他们坚持认为有些案例是一种选择的案例。 他们抵制我们应该在评估能力时关注的想法，因为担心特定类型的案件。 考虑拒绝电耦合治疗的受试者的举例，对于严重抑郁症，这些抑郁症尚未应对任何其他形式的治疗。 患者由于深深害怕该程序而害怕，即使她同意了它并在过去的一点中受益（Culver，Ferrell，Egen 1980; Culver＆Gert 2004）。 在这种情况下，鉴于主题的选择最终可能是有害的，而不是接受治疗的决定似乎有问题，并且根据Culver＆Gert，应该受到挑战。 然而，为了说这名患者能够拒绝这种治疗，似乎我们将被迫放弃对过程的限制关注。 因为它很可能是她到达决定的过程，从内部合理性的角度来看，她无法责备。 她目前对治疗的恐惧是如此伟大，她宁愿死也不受治疗。 即使一个人认为这是她的恐惧所带来的价值观的重新确定（这很难建立），目前她仍然达成了与她目前最关心的决定一致的决定。 这就是内部合理性所需的一切。 然而，应考虑这种选择应该是宣称患者无能的理由。 他们认为这种选择在更广泛的意义上是不合理的，而不是内部理性。

与其他容量的理论家一样，Culver＆Gert承认避免任何能力评估方法的道德重要性，导致医生能够在患者拒绝建议治疗时能够宣布患者的医生。 但他们认为有些方法可以避免这种问题，而无需诉诸专注于导致决定的流程的强大政策。 他们建议我们可以吸引一般概念“最合理的人会判断”的概念。

虽然等案件提出的问题是真实的，但许多理论家认为Culver＆Gert提供的解决方案深刻有问题。 依靠许多人认为是理性的（在一些广泛的，非内在的理性意义上）或许多人认为是“重大伤害”的人不会为具有异常价值观的称职成年人提供足够的保护。 如果我们的目标是确保精神完整的个人可以自由地追求自己的特质和有时不受欢迎的价值观，那么我们必须避免建设我们对选择的任何具体要求的能力。 Culver＆Gert可能是正确的，他们的提议允许他们适当地处理宗教案件，因为这些日子很多人都认识到宗教多样性的存在，特别是宽容某些宗教激励的选择，特别是如果这些选择主要影响所选择的主题。 但并不清楚他们的观点可以处理前面提到的透析案例。 恰恰拒绝进一步挽救救生治疗时有意义吗？ 多少痛苦太多了？ 对这些问题的适当答案的深刻持续分歧表明，建立符合能力概念的任何特定答案是不安全的。 为此，允许大多数价值观限制其他人以不恰当的方式限制他人的自由选择，因为错误的原因。

这些天临床医生和其他在临床环境中工作的其他人将其视为公理

临床医生不应该得出结论，患者缺乏决策能力，因为他们做出了与医疗建议相反的决定。 （Ganzini 2005：S101）

此外，对能力评估的讨论倾向于假设（Contra Culver＆Gert），避免这个问题的唯一安全方法（等同于与无效的问题）是专注于患者如何达成决定。 因此，虽然哲学家仍然可以看到要进一步探索的问题，但现在临床境界将这些问题视为解决这些问题。 认为需要维持价值中立性的需要是真实的，并且这样做是采用完全进程的过程的能力评估方法。

5.5诊断的独立性

正如通常认为患者不能仅仅基于她的（可能是不寻常的）值，同样无法简单地根据她的诊断宣布患者的不称列。 出于显而易见的原因，这对精神疾病或认知障碍的患者最相关，其中存在历史，假设所有这些患者全局无能（KIM 2010：11）。 历史上，这导致了许多人的巨额自由损失。

今天，通常认为诊断本身并不意味着一个人是无能的。[2] 相反，我们必须看看实际上的精神疾病（或认知障碍）是否正在破坏特定个人的决策能力和与特定决定有关。 临床医生寻找与普通患者相关的相同功能：如上所述的理解，升值和推理（Whiting 2015）。 结果结果表明，虽然一些精神诊断或认知障碍的患者被视为无能为止作出一些决定，但许多人认为有能力至少有一些决定，并且其他人可能被视为有能力，以使所有自己的决定都有职责。 这使得这些患者群体的患者进入其自身的待遇比以前的时代更大。 可以说，它还有助于减少精神疾病和认知障碍的耻辱。

5.6风险和对称性

关于特定行动和达成决定的推理所涉及的一部分是权衡与拟议选择的可能后果相关的风险和益处。 在卫生保健背景下，在发出同意的情况下，这通常相当于以对称术语构成的决定性问题：一个同意给予给定的待遇选项，或者拒绝同一选择。 这种框架的方式似乎假设该决定的两极都是对称的，并且心理能力必然固定为一个评估两个选项。 然而，这是一个可能是哲学上挑战的假设。

有时候认为，同意和拒绝同样的拟议干预不应总是对称对待，这意味着个人有时可能有能力同意她不称职的治疗。 推理是，分别与同意或拒绝治疗相关的风险并不总是相同的。 从这个推断出来的是，决定不一样，因此，同意或拒绝的决定不应自动对称对称治疗。

看看有什么股份考虑患者拒绝低风险治疗的情况，对那些对她的病情的人具有高度有益。 并认为患者不会在没有它的情况下死亡。 当然，在任何情况下，任何患者都会始终如一的情况，即她可能犯错误，即，即使她理解他们，也不是真正为她的利益提供的判断。 但在这种情况下，如果拒绝是一个错误，这对患者的后果变得更糟。 由于在这种情况下，与错误的拒绝相关的危害远远大于与错误同意相关的危害，拒绝所需的能力水平可以合法地设定得更高。

关于对称性问题有很大的辩论（Brock 1991; Buller 2001; Cale 1999; Checkland 2001; Skene 1991; Wicclair 1991,1999; Wilk 1997,1999）。 辩论的一个关键特征是精神产能应被视为固定的心理商品（Buchanan＆Brock 1989：60）。 换句话说，相对于特定的是 - 或者不决定，例如上述诸如上述的决定，如果我们阐明单个阈值（患者必须具有的一定程度或理解，欣赏等程度），这样的任何患者都应该自由同意或拒绝？ 或者将这样的选择视为两个不同的决定并因此表达两个不同的阈值，一个用于接受和一个用于拒绝的选择，为那些倾向于拒绝的患者的阈值设置阈值？

那些对这种方法持怀疑态度的人指出，说心理能力可以根据外部情况而变化是高度反对的。 而且，作为一些批评者索赔，

确定一个人是否有能力做出关于医疗的决定是允许合格的患者对他想要的任何决定作出关于这种治疗的决定。 （Culver＆Gert 1990：620; Culver＆Gert 2004）

在某种程度上，能力不仅仅是因为锻炼他们的风险而变化。 为了用简单的非医学类比说明，考虑一名已经学会制作完美煎蛋卷的烹饪学生，现在成功地成功了十分之一的尝试。 这是她目前的能力水平，即使失败的后果也不会改变。 在一个案例中，也许，失败只是意味着她没有煎蛋卷，而是只吃早餐，只有炒鸡蛋，而另一个案例没有让煎蛋卷妥善，这可能会使她的入场费造成厨师学校的入场。 但失败的可能性在每种情况下都是如此：1。实际上有利于不对称要求的人认为，当失败的负面后果较高时，需要更高水平的能力（以及失败的机会较低）。 这似乎是关于保护而不是能力本身。

然而，该方法的道德理由呼吁更普遍，首先要评估能力的总体理由（Buchanan＆Brock 1989：51）。 索赔是，我们评估能力，因为我们认识到需要在两个不同和潜在的相互冲突之间的平衡。 一方面，作为一个社会，我们对个人自主权和自由选择的价值非常高。 但是，如果这是我们唯一的社会价值，我们就不会烦恼地评估能力，而是只尊重一个患者所做的任何选择（只要她能表达它）。 我们不这样做表明，我们还明确减去了患者福利，并认识到，由于心理能力越来越损害自由选择所带来的福利风险。 从开始时，决策能力的设定阈值是一个练习，试图在保护人们尽可能多的自由之间取得正确的平衡，同时保护我们最脆弱的人。