知情同意（二）

近几十年来，社群作者，包括社群 - 女权主义者，通常在生物伦理中赞同所谓的“关系自主权”。 但是，通常采取质疑标准知情的同意要求。

2.3防止滥用行为

备选理由捍卫知情同意要求，作为突击场，防止这种外国犯罪，作为攻击，欺骗，胁迫和剥削（Manson和O'Neill 2007,75f。）或欺诈（Millum和Bromwich 2013）。 从这个角度来看，知情同意要求是对某些辱骂行为的工具，而不是对健康和福利的挫折。

预防预防理由可能无法解释临床医生知情同意职责的全部范围。 我们已经提到过，如果他们发现他们的患者误解至关重要的风险，医生应该努力再次解释信息。 直观地，这是因为患者赋予了与类似患者合作的优秀解释，裁定了合理怀疑欺骗，剥削或欺诈。 如果他们的患者仍然误解了至关重要的风险，这些医生或研究人员至少应该努力重新解释（Keren和Lev 2022）。 鉴于滥用滥用已经排除了，预防滥用预防理由未能考虑这项职责（Beauchamp和Childress 2008,118;比较Manson和O'Neill 2007,82-3）。 也就是说，预防滥用行业的倡导者可以根据知情同意的互补理性（Millum和Bromwich 2013,218）来解释这项职责。

滥用预防理由的另一个挑战是，难以锚定通常被调用以激励它的外语道德。 它对代理人的亲属和时刻的相对外语道德挑战，这侧重于代理人的同期动作类型，而不是最大限度地减少世界上某些行动，以防止其他人的未来作出罪行。 出于这个原因，预防真正的外语滥用理由可能无法承认强烈的理由，执行对他人的知情同意要求（eyal 2022,2）。 尽管如此，第三方肯定会有一些知情的同意权。 当胁迫仅由第三方进行时，这种理由也可能无法承认强制医疗干预的强烈原因; 例如，反对从同意患者的提取肾脏仅因其家庭的胁迫而申请。 但依赖于这种强制同意的原因得到了广泛认可的。

对于预防滥用预防理由的后果主义者，他们通常需要专注于所有不良后果，而不仅仅是关于虐待行为及其下游后果。 对某人的健康的严重伤害通常会考虑比被欺骗的人更糟糕的后果。

2.4信任

近年来，一些哲学家认为，“知情同意......通常是重要的[部分]，因为它可以对恢复信任造成鲜明的贡献”（O'neill 2002,145;另见Bok 1999,11,26-7,63;杰克逊1994,491; Kass等1996;Tännsjö1999,24）。 他们的信任理由是未来的。 例如，它指出了持续的社会信任在看护人和医疗机构的重要性，作为持续遵守医疗咨询的先决条件，为器官捐赠卡注册，以及参与医学研究。 由于违反知情同意的行为会危害这一信任，因此它们是要避免的。 这种理由具有甚至潜在要求知情同意的优势，即使某些低风险和低影响干预措施。 例如，强制睾丸考试可能是医学上的“安全”，但如果发现，可以深刻地撼动公众对提供商的信任。 理由还解决了直接向患者撒谎的特殊错误（也许比非撒谎欺骗：杰克逊1991,7-9））说，为了实现有益的安慰剂效应。 如果发现，躺着和电池可以很容易地穿刺公共信任。

信任理由是作为部分理由最合理的。 如果被视为知情同意的全面理由（2014年），它面临严重反对意见。 对于一件事而言，前瞻性，这一理由易于反对意见，即使在公众永远无法发现核心违反要求的核心违反要求的情况下，直观地，明智的同意也能保持必要。 虽然知情同意的要求可能无法在董事会中获得，但似乎不适合确定它是否在给定的上下文中获得基于例如在给定的上下文中。 化学可追溯是如何考虑强迫管理的药物，尽管这会影响这一法案会危及未来公众信任的人。 这种版本的信任理由的另一个挑战是没有一个人知情同意的侵入性干预通常被认为是错误的那个人，而不是错过公共信任的潜在未来受害者。

相当不同的信任理由是倒退的。 此版本捍卫知情同意作为尊重患者在医生置于医生的信任的内在重要的方式，以及作为医生所承担的信托职务的一部分（Joffe和Truog 2010,352FF。），也许是一个问题善良的可信度（Pellegrino和Thomasma 1993,65-78）。 然而，信托基金的后向版本难以解释需要在预先存在的看守患者关系之外的知情同意。 例如，强迫身体侵犯似乎（不太少）来自完全陌生人。

2.5自身制权

另一个理由环绕着自身制权：我们被推测为自己和我们的身体持有专有权，也许符合John Locke的想法，即“每个人在他自己的人物中有一个财产”（洛克1988，V.27,305）。 当然，一旦给予所有者的同意，就删除了所谓的获取和直接影响的专有禁止。 这一理由可能更好地解释为什么我们通常必须授予我们的许可，即使是安全，低影响和明确有利的医疗干预，也不需要在我们的情况下。 侵入私人球体即使涉及触摸，也可以禁止禁止，而主人是愚蠢的或自私拒绝它（Nozick 1986; Thomson 1990，Ch。8; Archard 2008,27F; Mazor 2019）。

但基于自主制度的账户提出了比它稳定的更多问题。 自主世界可能只是意味着个人应该是相关领域的最终仲裁者，这似乎是知情同意所要求的一部分 - 几乎不需要要求知情同意的合理化（比较Cohen 1995，Chs。9-10）。 或者，自主制度可以指定更加界定的权利列表（2005年炒; Archard 2008,29-30），但此列表也需要防御，并且不能通过充分的理由。 进一步的挑战是，未经同意触摸身体敏感地区的自主主义理由未经触摸身体的敏感区域似乎更糟糕。 财产违规通常不是学位问题（比较Archard 2008,30-1）。 最后，自主主义理由未能澄清为什么医生必须在干预之前披露和确保我们对信息的理解，专有权很少需要的信息。 事实上，自主制度的概念可以针对胁迫医生来给予患者的信息 - 因为这种胁迫可能会违反这些医生的自身所有权，因为他们将根据其互动。

2.6非统治

生物学家很少探讨非统治的价值作为知情同意的理由，尽管这一理由是广泛用于性道德和政治哲学的。 这里的想法是没有人应该受到另一个的任意控制，并且知情同意要求有助于防止这种任意控制。 鉴于患者和研究参与者对医生（Levine 1988,121-2）的完全依赖性以及它们之间的知识差距，鉴于潜在的潜力，旨在成为分层的药物，以及它们之间的知识差距，特别是在调查背景下的知识差距。 因此，重要的是要确保患者和研究参与者留住高度控制对他们发生的事情，并且知情同意有助于这一点。 这一理由可能阐明了知情同意研究参与的特殊重要性 - 知识差距特别高。 事实上，有一个具体的知情同意权在任何时候退出研究 - 也许是因为即使是自主放弃的保护，其他人的任意控制，而不保护同意要求，将构成统治（比较Pateman 1990,79对错误的情况甚至在另外同意的婚姻关系中迫使性互动 - 因为不能免除不受欢迎的权利）。 因为与患者团体的共同决策可以防止统治，这是对个人知情同意的自然补充（Kestigian 2017,11）。

非统治理由难以解释为什么密切监测的医生和调查人员也必须有义务让患者决定义务。 可以说，一些现有的系统已经有充分的制度守护者可以预测可预测的是，即使没有知情同意要求，即使没有知情同意要求，也可以从事任意控制，但是致辞坚持这些要求。

2.7个人诚信

关于知情同意要求的最终理由是需要保护患者的个人诚信感。 为保持替代妊娠合约不可执行的一个原因是不可执行的，是需要通过从不强调婴儿离开（Radin 1983，例如，960）来维持代理人的运营商的人格感。 可能认为类似的理由是证明一般知情同意，并反映了我们与我们的机构的特殊关系。 随着Gerald DWORKIN放置略微不同的点，“一个人的身体是不可替代和不可避免的。 如果我的建筑师不听我的话，这导致我不喜欢的房子，我总是可以移动。 我不能从我的身体移动。“ （DWORKIN 1988,113）。 通过一个解释，个人诚信是自主的规范。 它需要的是，在罗纳德dworkin的话语中，“一种接近使身体不渗透的预防线”（Dworkin 1983,39）。 然而，个人完整性可能会导致一个规范的连续体，身体的外线只有一个停止。 在没有他知情同意的情况下触摸某人的脸颊，在没有他知情同意的情况下，在没有他的知情人士的情况下触摸了他身体的更敏感的地区。 连续体也可能延伸到身体外部。 正如朱迪思汤姆森所指出的那样，触摸一个不情愿的人的身体比触动他的鞋子更大的违法，而且只要他不穿它们（Thomson 1990,207-8），也存在一个小的违法行为。 它还很重要，如何以及为什么这些地区被触及。 可能被认为是追踪个人诚信的典型伤害程度。

在个人完整性方面需要更多规范。 例如，此帐户与电池犯罪之间的关系是什么？ 这个帐户是否会谴责使用魔杖的使用，在不切割皮肤的情况下使用不情愿的患者的疾病，也许没有电池（Brock 1999,529f）？ 它还会谴责胁迫罚款，因为胁迫患者在某些方面移动他们的身体，即使没有触及它们？ 是否最终在一个先验的论点中基于进化心理学（Wertheimer 2003,113F），在非理想的现实（Kukla 2021）中，典型的物质侵犯了身体完整性，或仍然存在其他考虑因素？

3.同意的想法

让我们现在更详细地审查完全自由和知情同意的不同元素，从同意本身的概念开始。 英语承认同意的心理和行为感官。 心理上，同意可以指定“默许的心态”（Westen 2003,5），以及“意志 - 一个主观精神状态......”（赫达1996,121）。 但知情同意的医疗要求似乎包括至少一些同意的行为表达（Kleinig 2010,9-10; Dougherty 2021），从患者的签名范围内，她当护士用注射器的护士方法时不抗议她（所以被配置的隐式或默许同意）。 也就是说，需要一些理解和自愿意味着精神状态也会在同意协助后的医疗干预时影响，也许支持一个排序（米勒和WERTheimer 2010,84）或其他（亚历山大2014）的混合动力观点。

当需要紧急干预但无法获得正常同意时，因为患者是无意识的，并且她和她的家庭的特定偏好都不可以及时确定，所以通过知情同意的支持者通过援引可能不同形式的同意来证明干预效果。 他们说，即使实际和明确同意也不是，假设同意获得。 通常援引承担同意，以使来自健康死者的机构的一般政策合法化，除非他们明确表明他们的反对派，除非他们明确表示他们的反对派，以及除了那些艾滋病毒的所有进入患者的类似一般政策明确要求不予测试。 此类策略反转了关于允许的内容的默认假设，并将ONU放在任何预订的人身上，以“选择退出” 潜在的思想是，当选择仍然容易时，所谓的假定同意与患者主权（Sunstein和Thaler 2008）完全辅音。

有些作者反对实际同意（哈密斯2004,232-3）作为实际同意（哈尔茨瓦德2004,232-3）作为实际同意的术语的术语。。 他们承认，当护士用注射器接近患者时，患者未抗议的未能构成实际，虽然默契，每个公约同意。 但他们补充说，在没有明确明确授予同意的情况下，欺诈性是欺诈，并且没有任何相关公约规定沉默表示同意。

这一反对派似乎将“假定同意”股票称为含义：据推测，患者已给予实际（尽管默契）同意。 对手似乎是正确的：它走得太远，不能假设，只是因为患者未能在她的口袋里携带，这是在急诊或死亡时收获的指令禁止护理或器官收获。 但是，在不同的解释中，假定同意股票意味着：据推测，患者会在目前的情况下，患者同意干预，她是决定的能力的。 这种反事实辅助的可能理由（通常被称为“假设同意”）是没有特殊信息，表明患者不会同意，大多数人都会同意。 这种解释似乎是难度的困难。

当然，如果选择退出器官采购政策是合理的，那么只要一个人准备争论有时候，某些价值符失个人同意权，就没有必要就同意（假设或以其他方式）证明它们是合理的。 在从死者的器官的情况下，提出同意的主要拉力不拒绝违约可能是对器官受援人员的巨大好处，对死者的危害较低。 在一起，这些因素可能会使高质量的知情同意不那么紧急。

4.知情同意

临床试验通常通过正式的过程预期，其中参与者接受对学习参与的目的，方法，风险，福利和替代方案以及其他事项的解释，以及在他们签署知情同意书之前（Beauchamp和Childress 2008,129）。 侵入护理中存在相似的过程。 但这些过程的重点是什么？ 柏拉图的人物之一嘲笑医生们预留了时间让病人的时间通知：“愚蠢的伙伴，......你没有治愈病人，但你正在教育他; 他不想成为一名医生，而是为了得到良好“（柏拉图法，IV.720A-C，第413页）。 让我们讨论两种形式的信息要求：（1）谎言，欺骗和仅部分披露，（2）患者未能理解卓越的信息。 然后，我们将讨论（3）内容和（4）信息要求的核对。

4.1谎言，欺骗和部分披露

关于相关事项的谎言广泛认为违反了知情同意要求。 因此，有意欺骗故意促使虚假印象，例如，隐瞒潜在的绝望预后，或者在患者无法理解的晦涩拉丁术语中的陈述，以维持患者的希望和医疗遵守。 因此，非谎言欺骗是自愿但无意的，说解释了晦涩的拉丁语，只意味着患者留下深刻印象，但预见到妨碍理解（杰克逊1991,6）。 有趣的是，对副作用的无知，纯粹从科学探究的早期阶段导致他们进入他们，以允许知情同意和自主决策（Millum和Bromwich 2013）。 最近的一个问题是有意思的有意操纵形式 - 例如，在预后报告的开始和结束时，将希望的新闻放置在预后报告的结束时，以使其影响更加有希望无效的知情同意（Eyal 2016）。

故意使用安慰剂效应在临床护理中，通常是一种帮助患者感觉更好的欺骗性手段，是以知情同意的名义被突出的生物肠道（Bok 1999,61ff .; Beauchamp和Childress 2008,125）。 其他似乎违反知情同意的信息组成部分与生物肠道家有点流行。 首先，良好的“NOCEBO”效应是当患者对可能性的负面结果的期望产生相应的症状或加剧它们。 当披露中严重的不可避免的NOCEBO效应是可预测的，大多数哲学观察员都支持扣留某些信息（COHEN 2014）。 在一些文化中，患者厌恶地听到风险，因为他们错误地认为，提及远程风险使这些风险能够实现。 虽然期望是假的，但这意味着这些风险的全面披露将符合厌恶，潜在的焦虑和较少的诊所访问，而许多生物挑战主义者允许部分披露（Beauchamp和Childress 2008,106）。 最后，所谓的欺骗性研究可以开始，而参与者正在走廊等待她认为是一个完全不同的实验，正是因为完全披露会弥补调查。 尽管如此，尽管存在欺骗性，但这种研究普遍存在心理学中，一些生物挑战主义者认为他们是可接受的形式（但是在Bok 1995中看到谴责）。

4.2理解问题

披露过程的重点是什么？ 纽伦堡代码可以理解为回答，一点是研究参与者应该“有足够的知识和理解所涉及的主题的要素，使他能够理解和开明决定” 显然，仅仅披露并不能确保这一点。 即使在参与者的语言中以纯粹的方式给出了信息，许多参与者也无法欣赏有关风险的统计信息，或者在安慰剂对照试验中，他们可能无法获得调查的治疗，或试验旨在进一步科学知识的事实，而不是必然是他们自己的医疗的事实。 结果是，参与者倾向于高估审判参与的好处和揭示其风险，这是一种叫做“治疗误解”的现象（Candilis和Lidz 2010; Miller 2010,382FF; Beauchamp和Childress 2008,129）。

因此，许多当代作家强调，真正知情的同意不仅仅需要披露，而且披露的观点是通过有效的沟通（Beauchamp和Childress 2008,127FF;曼森和奥尼尔2007，例如，184-5）。 心理学家和健康识字专家寻求有效的方法来改善患者和候选人研究参与者的理解（Candilis和Lidz 2010）。 当患者或候选人参与者无论如何都知道相关信息时，因为她是专门从事该领域的医生，直观地披露是不必要的，证据表明其观点是理解，也许，自主决策（Beauchamp 2010，57）。

然而，在披露候选人的所有严重风险的情况下，出现了挑战，从而导致抑制理解的形式。 当发生这种情况时，对足够披露的充分理解偏好可能表明我们应该忽视至少提及一些重大风险。 如果似乎错位，可能会有一些意义足以披露，超出其对患者或研究候选人的充分理解的潜在贡献，如更大的透明度和问责制。

有时，尽管有人努力引出理解，但理解仍然差。 这可能发生，因为患者没有做他们的部位来学习，因为一些相关的风险太复杂，无法有效解释，或者因为在所谓的变革体验中，他们无法理解的一些经验以及他们会对我们做的事情来说，这在我们所知道的我们是谁，特别是关于个人价值观或核心偏好（Paul 2014）。 如果是这种情况，临床干预或在审判非法中的入伍，因为没有发生自主授权（Faden和Beauchamp 1986; Candilis和Lidz 2010）？ 一些哲学家应对它仍然是合法的，因为通过给候选人有机会发布自主授权，调查人员可以进行他们的零件（Sreenivasan 2003），避免任何潜在的欺诈（2013年千年和Bromwich），并公平地对待候选人（米勒和Wertheimer 2010），他们发现足以获得有效同意的条件。 （实际上，即使是跳过披露的允许性，当患者是医学专家时，也可能被认为表明该部分知情同意点是防止欺诈（不一定确保自治授权）;当患者很容易检测到欺诈时，欺诈是不可能的。）不同的响应是，只要患者或参与者知道他们的理解是穷人的同意仍然是有效的，并且相应地扣留了判决（Keren和Lev 2022）或者尽管知识（Villiger 2024; Kiou，Peterson和McGuire 2024）。

4.3内容

应该披露或理解哪些信息？ 如果这将包括所有事实，或者是医生决定的材料的所有事实，患者可能不可能“充分了解”。 例如，需要了解参与的主要风险的研究参与者，无需了解疾病的历史。 但我们如何了解应该了解哪些事实和审判参与者？ 存在三项法律标准：专业标准，合理的人标准和个别标准。