知情同意（三）

专业标准任务向患者和参与者告知患者，即在该领域的专业人士在现场提供常规的细节。 曾经主要的，这标准与美国，英语和威尔士法院有大部分牵引力。 实际上，没有关于这个问题存在的专业公约，法院吩咐患者应该决定哪些信息与他们有关。 合理的人标准授权披露合理患者的任何细节会发现相关的。 最后，个人标准任务向患者或参与这些细节的授权，她认为她的良好的决定和潜在不合理的概念，如果她合理（Beauchamp和Childress 2008,122f; Levine 1988，104-5; Berg等，2001,46-52）。 反对要求披露或理解任何风险的争论是，既不需要恢复信任，并妨碍滥用患者和审判参与者; 在滥用滥用（Manson和O'Neill 2007,179FF）的情况下，只需准备好患者和试验参与者就可以访问相关信息。

与医学道德中的许多其他“标准”一样，这一问题旨在是他们是否仅仅是医生，法官和专业教育工作者的推荐程序，或展示基本的道德原则。

4.4比例严格

是否被告知是在披露或理解方面兑现的，并且使用哪种标准，要求患者或学习参与者甚至充分通知有时会询问太多。 美国联邦法规放弃了对一些研究的研究中的信息要求，这些研究涉及最小的风险（见美国联邦政府45 CFR 46.110）。 在临床护理中，许多患者宁愿不考虑会扭转胃的风险和预期，并且他们可以做到这一点。 治疗性特权的法律辩护可以使用合理信念的医生可用，以至于完全披露或充分理解会在身体或心理上危害患者。 在一些这样的背景下，似乎不需要以任何形式通知（见下文第6节）。 然而，即使在这种情况下，彻底的谎言肯定仍然禁止。 可能的结论是，知情同意包括几个要求，这些要求与其严格性不同。

5.自愿同意

什么时候同意充分自愿？ 让我们讨论三个潜在的自愿障碍：（1）文字胁迫，（2）“过度诱导”，和（3）“别选择”情况。

5.1胁迫

自愿同意通常与胁迫不相容，大多数哲学家粗略地定义，大致是一种威胁，因为她同意（WERTHEIMER 1987），除非是或应该是应该的威胁 尽管如此，随着胁迫的病例而言，普遍的医疗精神趋势往往比这种哲学定义都表明。 例如，否则甚至略微疼痛的威胁，除非患者默许默认，即使患者和医生也知道它不会让她不那么糟糕地让她不那么难以使，那么它不会胁迫。

“隐式威胁”计数为威胁？ 想象一位寻求自己患者参加从业者经营的学习的从业者，患者担心如果他拒绝，那就担心关心会受到痛苦的想法，如果他拒绝，那么没有从业者的实践所说的那样。 当患者的恐惧得到充分创立的时，甚至故意被从业者灌输的当甚至是被从业者灌输的时候，通常是考虑同意无效的。 如果使强制性问题是（不公正）削减选项的是什么，这显然是有意义的。 但是，即使恐惧无意中而不是在研究人员的具体行为上，仍然存在的不确定性，与医师关系关系的典型权力不相结合，通常仍然认为遵循这种同意，也许是通过保持恐惧合理合法（Hempeler等人2024）。

5.2过度诱导

另一个类别常常被认为破坏自愿性是不必要的诱导，这一术语是被提供的东西，这是一个诱人的意义，即它云的理性判断，例如，据称，闪闪发光的现金或航空公司的呼吸捐赠或者危险的学习参与。 对福利进行了重视，不允许正确考虑风险。 这里的想法并不是那么提供理性下降的要约是太好的，但是，如欺骗和催眠，对某些患者群体（Wilkinson 2003,117-118）的正确推理和决策变得不可能。 生物伦理从业者中的常见担忧，对于已经试图理解这一概念的哲学家，过度诱因不太暗示，部分原因是这些哲学家发现无法正确理性的原因比担心令人愉快（Wertheimer 2010）。

5.3“别选择”情况

在一些实践伦理的领域，缺乏不错的替代方案来接受糟糕的报价，所谓的“别选择”情况（Wertheimer 1987，例如，第13页），据说让我们强迫或强迫选择要约（Cohen 1979年），或破坏自愿或独立决策（Millum＆Garnett 2019）。 虽然在这种情况下，但不雅的替代方案仍然是美国 - 在美国开放的原则上 - 如果胁迫的范式案件可能会说，该报价不会被胁迫。 在“您的金钱或生活”的情况下，垂死的选择仍然向受害者开放。

那么认为一个穷人，他们知道他唯一可以获得昂贵的救生药物的方法是参与危险或非常令人不令人不愉快的研究，其中药物是免费提供的。 他不是严格地发言，强制（霍金斯2008,24-5），但有些人认为他的同意是非自愿的，审判是不道德的，因为他没有任何可供选择的选择。 但是，这也存在这个问题。 在其逻辑上，每当一个非常恶心的人没有体面的替代品，没有令人难以置疑的救命药物，没有自愿同意，并且药物交付是非法的。 即使令人讨厌的副作用对她仍然更好，而不是她唯一的疾病死亡 - 她并没有提供志愿同意服用该药物，并且给予她是不道德的。 由于后者推理肯定有缺陷，以前的推理也可能有缺陷。

有些人回答说，穷人无法让审判参与的自愿同意源于不公正，而不是自然疾病，这是一个很大的差异。 但肯定的医疗援助可挽救从不公正的不可恐怖的结果并具有令人不快的副作用的受害者可以仍然完全允许。 例如，在海地的2010年地震之后，它完全允许美国军队及其医生进行挽救救生腿截肢。 它是允许地震损伤纯粹自然的，部分是非美国的结果。不公正（当地承包商独立忽视安全规则），或部分是美国犯罪的不公正（长期美国）的结果以牺牲责任为代价的海地政治干涉，包括忽视建筑项目的问责制）。

另一种方式是，只有当患者的选择本身不公平地限制时，才能自愿不充分自愿（Miller和Wertheimer 2010,92,97）。 “你的钱或你的生活”为什么削减自愿的原因是它会限制我们的选择。 相比之下，上面提到的候选人候选人和富有患者的优惠不缩减选择。 他们保持自愿。 但是，人们可能坚持认为，虽然没有强制性，“别选择”情况有点破坏自愿（Feinberg 1986,233-244），独立决策的好处（Millum＆Garnett 2019），适当的参与的要约（Bomann-Larse 2013,72FF。），甚至是（可能总体）的干预允许。 想象一下，贫困潜在的学习参与者缺乏替代方式来获得救生药物。 调查人员为他们提供这些药物，无论他们同意是否也是免费参加。 直觉是这种免费的，无条件的报价增加了这些潜在参与者关于是否参与的决定的自愿，它使他们参与风险审判更容易捍卫道德的邀请。

6.有知情同意的自身豁免

如果是，如果有的话，是一个被授权放弃其知情同意权的人？ 是否应该在医疗审判中捐赠血液的参与者授权在任何未来的审判中授权其使用，而无需他们对每个令牌的具体同意（作为美国联邦法规允许他们，自2018年以来，待办事项）？ 患者或候选人的研究参与者怎样呢？要求幸免于她不同的选择的繁琐描述，而宁愿委托医疗团队或她的村长，并具有重要决策？ 问她的医生欺骗她的人呢？如果他愿意，她的预后是绝望的吗？ 那个想销妊娠服务的女性，即使她向他或她培养强大的母亲感情并寻求撤销她的同意，也要用一个完全可执行的合同来销售怀孕服务

在民主政治中，我们向代表委派了许多决定。 但是，我们让自己禁止签署其他人，包括完全放弃投票权的决定。 关于哪些决策的问题应该让患者委托给第三方是复杂和探索的。 在让患者授予所谓的Carte Blanche或者一般同意时，生物肠道通常皱着眉作者，无论是什么意思对他们所申请什么（dworkin 1988，例如，125-6）。 相反，通常鼓励或强迫患者对更持续的基础进行决定 - 给予所谓的具体同意（Kleinig 2010,18） - 虽然有逻辑限制可以是如何具体同意的（Manson和O'neill 2007,12）。

知情同意的要求往往遭到袭击，其中许多患者宁愿让医生为他们做出某些决定，并且这种代表团似乎似乎是可接受的（Schneider 1998）。 攻击的一个答案认为，知情同意是患者的权利，而不是她的职责（Beauchamp和Childress 2008,105,105），而且，由于知情同意服务自主权以来，它应该是自主排污的（Beauchamp和Childress 2008,106）。 实际上，自主签署的预付款指令，束缚一个人的未来自我可以是完全同意和自主的。 我们可能称之为知情同意权的“可排污豁免”（“请饶恕全部披露或以我的名义决定，除非我要求恢复全部披露或主动控制”）似乎相对容易接受和与自主权相当一致。 但是，我们确实强加了一些不可剥夺的权利持有人的权利。 不成为奴隶的权利是不可剥夺的，同样可能适用于一些知情的同意权，例如不成为一个人无法退出的临床试验的参与者。

因此，攻击的替代答案是，一些知情的同意权可排污（也许包括许多披露权利），其他人则是不可排污的（也许包括撤销事先同意的权利）。 需要理论是为了判断哪些知情的同意权可排污，这不是。 （是涉嫌豁免知情同意权的二阶权疏近的二阶权限吗？）理论也应该探讨不可污染的同意要求是否与患者自主权一致，说，因为这样的要求施加是自主决策（可能是潜在的保护患者的自主权）。 它还应该表征知情同意的可憎性应该取决于卫生工作者对主题的相对专业知识（棕色2024）。

7.知情同意书的例外情况

即使缺乏自己的豁免，尽管有明智的同意要求的绝对主义声明，如纽伦堡代码，许多当代理论家都认为有没有必要的同意程序的情况。 法律和许多生物挑战主义者，认识到知情同意要求的例外，例如缺乏决策能力，或患者愿望未知的紧急情况（Tännsjö1999; Emanuel，Wendler和Grady 2000）。 也就是说，这些例外服务于知情同意的精神; 它们可以合理地编织成要求的完整陈述（例如，例如，在DWORKIN 1988,117）中，他们只疑其最粗略的绝对主义陈述。 其他例外似乎更加难以与知情同意的全面承诺及其中央公正协调。 让我们特别讨论（1）良性护理和良性实验所需的知情同意的程度，（2）某些风险实验，（3）公共卫生政策。 然后，我们将展示一般问题，（4）何时有必要的同意？

7.1良性干预措施

现实是，对于狮子的医疗保健份额，例如，知情同意程序（表格填写，强制性披露等）没有法律授权，例如狮子的医疗保健份额。 标准血液绘制，相反，与手术一样的侵入性干预措施相比。 它们也不是直观的（Manson和O'Neill 2007,81F）。 在医学研究中，美国联邦法规授权审查委员会在许多场合省略知情同意要求，当“研究涉及参与者的风险最小”时，在2018年扩大。同样，比较两次广泛使用的较为安全和低影响的研究即使没有完整的知情同意程序（Truog等人1999），以及最近的美国法规在许多此类案件中豁免同意要求，即使没有完整的知情同意，也仍然在道德上允许的药物（Truog等人）。

有些作者使用了这样的例子来贬低需要知情同意的必要性，批评他们称之为与知情同意的生物学家的“固定”（O'neill 2002,47-8; Brownsword 2004,224）。 作为回应，一些知情同意的支持者坚持认为，在许多指控的反击中，以知情同意书的方式仍然至关重要。 特别是在血液中，特别是当患者被出现针头并默默地伸展她的胳膊时，她据说给予默契或非口头同意（Beauchamp和Childress 2008,107;并参见Manson和O'Neill 2007,11）。 这种特殊的响应可能不足。 例如，当与许多患者的繁忙的护士意识到患者对血液的血迹非常无知，这样她的默认同意是不知情的，直观的护士不欠患者对来自消毒针刺的风险较长的解释，这是远程和次要的。

对于一些人来说，这可能表明，完全成熟的知情同意要求根本不适用于高度良性干预措施。 肯定需要保护健康和福利，至少通过知情同意程序在第一时忽略不计。 有趣的是，类似的逻辑表明，当干预不良好但知情的同意不可能改善其他保护时，也可能不需要知情同意。 可能的案例是对匿名电子健康记录的观察研究，其中主要风险来自违反数据安全性和保密性 - 一个严重的患者可以可靠地评估的严重且技术问题可能是无效的，无益的保护。 所需的是法律和信息技术解决方案，以及对任何剩余风险的民主决策。

尽管如此，即使在标准血迹和其他良性干预措施中，也可以获得知情同意的一些要素（Dickert等人2017）。 对拒绝患者的身体胁迫以及对患者无知的故意开发血液的无知，通常仍然是错误的。 这可能表明，知情同意捆绑在一起的可变严格性要求，其中一些有时只获得适用。 即使对于良性血迹而言，胁迫不允许性的替代叙述是，知情同意是对抗强制性或欺诈性医疗干预，冒险或良性的舷墙。 但是，在没有知情同意的情况下，一些良性研究的可争议允许允许这种辩护。

7.2一些危险的实验

推进急诊医学领域需要医学实验，包括比较不同干预的试验，并且只有有时服务于审判参与者的最佳利益。 但在紧急情况下，通常不可能从患者或她的家庭获得同意。 许多医生认为，由于急诊药领域根本无法进展实验，因此对这些试验的知情同意要求应该有一个例外，但是有风险，替代替代知情知情同意书。 知情同意的元素，如回顾汇报，在这种试验中仍然需要，再次建议“捆绑”要求（FOST 1998; Dickert等，2017）。

7.3一些公共卫生政策

有趣的是，对于公共卫生干预措施，其对人类健康的影响可能超过临床干预措施，通常很少，如果有任何知情的同意。 即使在执行干预措施的权威披露这些干预措施，他们的风险，替代方案和任何真正的机会，也促进了促进人口健康的广告和“言论似乎是我们大多数人的合法性。 对大规模事故率的交通法规的变化并不认为要求每个公民的同意。 在实验时，也不需要进行这种变化（尽管Richter等，但是，2001年） - 健康政策审判可能需要一个比临床试验的同意方法（Faden等，2013年，Mackay和Chakrabarti 2019）。

甚至在没有公共卫生的情况下（可以保证违反地理孤立之类的违法行为的情况），公共卫生的广泛接受标准似乎比临床护理中的侵略性更为侵扰。 作为进一步的说明，许多人会同意实施无烟酒吧法律的合法，其中有点增加了防烟的耻辱，部分是为了山谷吸烟者退出（不仅是保护第三方免受二手烟的措施）。 但大多数人都会谴责一位故意提升耻辱的临床医生，让一个个体患者戒烟（例如嘲笑臭味），并且可能解释这种压力破坏了患者决定是否退出的自由。 是这些可观的不同方法之一，以便了解同意，另一个方法是错误的吗？ 或者在道德上得到了许多干预措施，而不是其他干预措施？

7.4知情同意 - 什么时候？

一个新兴的图片是，需要知情同意取决于许多变量。 就像被告知一样，选择的自愿性来自学位（Beauchamp和Childress 2008,101）。 例如，威胁控制我们对不同程度的威胁，这取决于受威胁的伤害程度（Beauchamp 2010,70-1）。 有效同意医疗干预所需的自愿水平可能因提供的干预类型而有所不同。 有效同意所必需的决策能力水平（Buchanan和Brock 1989，Ch。1; Beauchamp 2010,71）。 强大的知情同意，需要大量信息，自愿和判决能力，并正式，相对不可恶，有时候是必要的，但并非总是如此。 粗略地说，强大的知情同意（Joffe和Truog 2010,358; Miller 2010,391; Beauchamp和Childress 2008,101; Beauchamp 2010,70-1）往往是必要的干预越来越危险，而且它越多一个高影响力（例如，一个明确的“临界生活选择”：Archard 2008），越来越有价值和有争议的争议，该机构的面积越多，干预直接影响（Mazor 2019），而且更加冲突和无人驾驶从业者。 在其他情况下，需要非常强大的知情同意，实际上是任何形式同意，更小（米勒2010,393）。 在那些场合，高度财务或其他强劲同意程序的成本容易覆盖需要。

是否需要知情同意的必要性依赖于其他变量，就同意是否用于研究或护理？ 目前，研究的同意程序往往更苛刻，而且比同样侵入性治疗的同意程序更高，更受监管（Levine 1988,127-30; Miller 2010,381）。 为什么？ 标准账户是，研究的正确目标是聚集易达的知识，而不是帮助个人，而这种不同的目标可以增强对知情同意的保护的需求（1974年）。 但是，实际目标通常与适当的目标不同。 实际上，许多研究人员高度致力于促进参与者的健康，许多临床医生主要寻求主要财务收益，有时会患者费用。 此外，研究单独审查他们的安全，使其如此安全（有或不同意）它们对类似临床护理的风险较少。 较少的同意要求的另一个理由是，临床医生和患者之间的关系通常是受托人，而调查员与研究参与者之间的关系几乎没有受托（Joffe和Truog 2010,364）。 但是，这种理由可以轻松解决其他方式：假设信托关系是知情同意的理由（Joffe和Truog 2010,352FF。），更受信托的临床关系应该需要更多，而不是通过知情同意的方式需求。

让我们返回标量的概念需要了解知情同意，这取决于许多变量，并在不同的场合产生不同的要求（Dickert等，2017）。 它还提出了有趣的实际问题。 首先，谁应该决定何时（相对严格和繁琐）必要的同意（Joffe和Truog 2010,361）？ 可能是一个原油，一定尺寸适合 - 所有知情同意的要求都提供了最实用的目的（Wertheimer 2014）？ 也许公平的妥协是使用“干预阶梯”，该“干预阶梯”定义了广泛的干预类别，或者更少的侵入性，然后指定在某些情况下需要特别强劲同意的广泛类别，并且只有其他人的同意（Nufeield Biovenics）2007,41-3）？ 似乎在任何情况下，出现的是，知情同意的必要性将被误导为根本是一个限制性或门槛。 在这一领域，至少，致辞通话道德承认处方的“优势和人物”变化，具有多种决定因素。